ESWL Unitesi

ESWL Ünitesi

Sayın Ziyaretçimiz,

1997 yılında Giresunda şahsıma ait olan “ARITAŞ BÖBREK TAŞI KIRMA MERKEZİNİ“kurdum.2008 yılı’na kadar çalıştım.İstanbula gelmem nedeniyle 5 yıl süreyle “Özel Yaşam Hastanesinde“1 yıl da “Çamlıca Hospitalyum Özel Hastanesinde”  Taş kırma merkezini işlettim daha sonra “Çengelköy Özel MEDİVİA Hastanesinde” göreve başladım fakat yer problemi nedeniyle çok sevdiğim Taş Kırma ünitesini kuramadım.19 yıllık taş kırma tecrübemi hastalarımla paylaşmaya devam etmekteyim.Zevkle hastalarıma hizmet verdiğim Medivia Hastanesinde yakın bir gelecekte Taş Kırma Merkezinin kurulması dileği ve ümidiyle …

TAŞ KIRMA:Basit olarak

  1. ESWL
  2. ESWL dışı yöntemler (ESWLDY) diye ikiye ayrılır.ESWLDY de ; Yüksek basınçlı hava (pneumatik ) ve laser gibi enerjiler kullanılır . Biz Özel Medivia hastanesi Taş kırma Ünitesinde ; ESWL cihazı  ve  Pneumotik Litotriptör kullanmaktayız.Pneumotik lito tripsi sistoskop ile mesane taşları kırmakta ,üreteroskop yardımıyla da üreter ve bazı böbrek taşları kırılmasında kullanmaktayız.

Elektro-Hidrolik sistem güç kaynağı ile çalışan  “STONELİTH” Marka taş kır ma cihazımızda (ESWL)oluşturulan yüksek enerjili şok dalgaları (YESD=ESWelipsoid reflektör  ile 145mm . uzaklığında bir odağa yönlendirilebilir.Bu şimdiye kadar ulaşılabilen en büyük uzaklıktır.C kollu floroskopi ile en zor konumdaki taşlar bile Sony marka monitöre kusursuz görüntü kalitelisiyle aktarılıp  kolaylıkla kırılabilmektedir.

Üç yöne hareketli (ileri-geri,sağa-sola,yukarı-aşağı) ürolojik masaya eklenen bir aygıt ile sağa,sola ,öne,arkaya eğilebilme (Tilting) kabiliyeti kazandırılarak taşa odaklanma duyarlılığı en üst düzeye yükseltilmiştir.

Normal şehir elektriği ile çalışan Stonelith, taş kırma noktasında 1200 bar basınç oluşturarak çok etkili kırış gücü oluşturur.Tüm üriner sistem taşlarının %75-85 ‘inin Stonelith ile kırılabileceği ,kırılan taşların %95’inin ise belirli bir zaman süreci sonunda üriner sistemden temizleneceği unutulmamalıdır. Toplumlarda   %4-5  hatta bazı yayınlara göre %12 oranında görülen üriner sistem taş has talığı tedavisinde tüm dünyada ilk seçeneğin ESWL olduğu yadsınamaz bir gerçektir.

Bu üstün teknolojik olanakların size bir telefon kadar yakın olduğunu hatırlamanız taş sorununuzun en etkin,en kısa ve en ucuz bir şekilde çözülmesine katkıda bulunacaktır.Uzman doktorumuz tarafından tedavi sonrası yapılan düzenli kontrollere eksiksiz katılarak,size verilecek ilaç ve önerilerle hastalığınızın tekrarlama riskini minimum seviyeye indirmiş olacaksınız.

Ayrıca;SW Terapi=ESWT (Sok dalga tedavisi) romatizmal hastalıkların ve erken teşhis edilen kırıkların tedavisinde,safra kesesi taşlarının kırılmasın da, gecikmiş gebeliğin sonlandırılmasında ,veteriner hekimlikte kırık at bacaklarının tedavi sinde ve deneysel tıpta iç kanamaların durdurulmasında kullanılması da bu yöntemin yaygınlaştığını ve son derece güvenilir olduğunu kanıtlamaktadır.

Son yıllarda ,yapılan çalışmala dayanarak,  peyronie,kronik prostatit,erektil disfonksiyon gibi zor tedavi edilebilen ürolojik hastalıklarda da ESWT hastalarımızın hizmetindedir.

Pneumotik litotriptör (PL) ; basınçlı hava darbesi prensibine göre çalışan taş kırma aletidir.  (VİBROLİTH , lithoclast , pneumoclast ) Bu cihaz   sistoskop ve   üreteroskopla birlikte kullanılabileceği  gibi  percutan yolla  da uygulanabilen güvenilirliktedir. Güçlü hava akımının oluşturduğu kinetik enerji kateter şeklindeki bir prob ile taşa ulaştırılır ve Newton `un “Etki-Tepki” prensibi ile taş kırışı sağlanır.Bu neden ile yumuşak dokulara kesinlikle zarar vermez.

Bu yöntem tarafımızdan ;ESWL ye dirençli olabilen üretra,mesane,üreter alt uç taşlarında sistoskop aracılığı ile kullanılmaktadır.ESWL ve VİBROLİTH ile taş hastalığında açık ameliyat gereksinimi YAŞAM HASTANESİ KLİNİK  çalışma ların da  %5’e kadar düşürülmüştür.

1-ESWL;Tarihi belgelere göre ilk sağıtımcıların şamanlar,büyücüler,Budist rahipler,din adamlarının olduğu görülüyor. Hastalık lara karşı başarı kazanılmasa bile bu konuda yoğun çaba götserildiği yapılan ayin ve ritüellerden anlaşılmaktadır.

Uzak Doğu Ülkelerinde bazı illüzyonistlerin elleri ile insan karnını açıp, hastalıklı organı çıkarıp sonra hiç iz bırakmadan kapattıkları yanılsaması 21.YY insanının bile dikkatini çekmekte ve hatta ’’Ah keşke ….’’dedirten iç güdüsel dürtülerini kabartmaktadır.

Yapılan çalışmalarda bizlerin sadece bilimsel doğrulara göre değil bazı inanç,alışkanlık ve ütopyalarımıza göre hareket ettiğimiz anlaşılmaktadır.Fakat dünün hayallerinin bugünün gerçekleri olduğunu unutmamalıyız; Uçmak ,aya gitmek, genetik şifreyi çözüp canlıyı kopyalamak, kozmik sırların sınırlarını zorlamak, vb. gibi.

Ultrasonik uçakların camdan yapılı ön panellerinin düşen yağmur damlaları ile kırılabilmesi bilim adamlarının dikkatini çekmiş, incele meler sonucu ’’ses dalgaları yeteri hız ve şiddette iseler katı cisimleri kırabilir ler” sonucuna varılmıştır.Daha sonra %60’ı su olan vücudumuzun  %10 kayıp ile bu ses dalgalarını ilettiği anlaşılmıştır.Bu sayede teknoloji tıbbi alanda uygula nabilir hale gelmiştir.

Ameliyat gerektiren bir hastalığın; Vücut bütünlüğünü bozmadan  (kesmeden),genel anestezi kullanmadan tedavisi de insanlığın büyük ve en eski düşlerinden birisiydi. Yüksek Enerjili Ses Dalgalarının (YESD) üriner sistem taşlarının tedavisinde kullanılması bu rüya yı gerçek yapmıştır.Ürolojide kullanılan bu yenilik safra kesesi taşları,tükürük bezi taşla rı,romatizma hastalıkları,kırık iyileşimi vb. alan larda başarı ile uygulanılmaktadır. Hatta çamaşırların deterjansız temizle mesinde  1999  yılından beri ABD de  kullanılmaktadır . Zararlı etki ve atıkları içermemesiBLUE WAVE ULTRASON  ismini almasına neden olmuştur . Günümüz teknolojilerinin bu övgüye layık ol ması nadir görülen bir olgudur.

Mulvoney 1953 yılında ilk kez ultrasonik dalgalar ile lithotripsi (taş kırma) yaptı. Yutkin 1955 yılında Kiev Ünversitesinde Elektro Hidrolik Lithotriptörü  (EHL) keşfetti ve Yüksek  Enerjili Ses Dalgaları(yesd)  oluşturdu. Chaussy ise 1980 yılında ilk kez bir hastaya ESWL uyguladı.

YESD başlıca 3 kaynaktan elde edilir.

  • Elektro Manyetik Kaynak:Çalışma prensibi kapı zilininki ile aynıdır.Bir elektromıknatısın etki alanında titreşen metalik membrandan elde edilen yesd(sw:shock wave) acustik lens ile bir odağa (F1) yönlen dirilirler böylece kırış sağlanır.

  •  Piezo Elektrik Kaynak:Kristaller bir elektrik alanında oldukça yüksek tınıda rezonansa geçerler oluşan yesd bir odağa(F1) yönlendirilerek kırış sağlanır.

  •  Elektro Hidrolik Kaynak (EHK):İçi su dolu elipsoid bir reflektörde,F1 odağında biri birine  yakın iki elektroda yeteri voltaj uygulandığında SPARK (KIVILCIM) oluşur. Bu kıvılcım yesd (sw) oluşturur ve F2 odağına  yönlendirilerek taş  kırılır. Ayrıca spark ,cavitation bubble denen toplu iğne ucu büyüklüğünde enerji yüklü kabarcıkların oluşumu na neden olur.Bu da kırış sağlayan ikincil bir etkidir.

Son zamanlarda lazer ve mikro ekspulsif kaynaklı yesd da geliştirilmesine rağmen, henüz kullanımı yaygınlaşma mıştır.

Taş Kırılım Teorileri

  • Basınç-Gerilim teorisi;(Strong Compresive Tensile Wave Teori):Taşa yönlendirilen yesd  büyük bir basınç oluşturur (1000-1200 bar),taş da bu etkiye karşı tepki oluşturur ve bu sayede mikro kırıklar meydana gelerek taş sağlamlığını kaybeder.Nomalde  ses dalgala rı düşük seviyede titreşim enerjisidir ve basıç-zaman grafiklemesinde  sinisoidal yapıdadır. Oysa ki yesd(sw:Shock Wave)  oldukça yük sek enerjili,basıç-zaman grafiklemesinde dik ,keskin çıkışlı,konkav(C şeklinde) bir eğri ile ifa de edilir.  Konumuz dışı olduğu için sesin de taylı fiziksel özelliklerine girilmemiştir.Basitçe normal ve yesd. larının ana hatları ile ortaya konmuştur.

  • Yüksek Enerjili Kabarcık ;(YEK:Cavitation Bubble) Ultrasonik bir ses demeti sıvı ortam içerisinden geçerken YEK oluşumu bir fizik kuralıdır. Bu YEK saniyenin daha küçük bir zaman diliminde oluşur,şişer ve çökerek kaybolur. İşte bu esnada mikro jet akım mey dana gelir, büyük bir negatif. basıç oluşur ve asıl bu olayın taşta küçük oyuklar(cavitation), kırılmalar meydana getirdiği sanılmak tadır.

Kırılganlık

  • Taşlari %90’ı eswl ile tedavi edilebilir.
  • 1 cm kadar taşlar %60 bir seansta,%40 diğer seanslarda kırılır.
  • Taş kırılımı için 16-20 kV,1200-9000 sw gerekir.
  • Bazen 150-200 sw de kırılma farkedilebilir.
  • ESWL esnasında kırılmanın fark edilmesi
  1.  Tam Kırılma             % 80
  2.  Muhtemel Kırılma    % 15
  3. Anlaşılamaz              % 3
  4. Genelde 2 gün sonra % 95 kırılma anlaşılır ve taştan temizlenme % 25 dir.

Taşın cinsi ve kırılganlık

  1. Çok Zor Kırılanlar: Cystin , Pür kalsiyum fosfat.
  2. Zor Kırılanlar:Kalsiyum oxalat monohidrat, Bazı ürik asit,yaşlı struvit(MAP:magnesium amonyum fosfat)
  3. Kolay Kırılanlar:Kalsiyum oxalat dihidrat,Çoğu ÜA,Struvit(MAP)

 Taşın yerleşimi ve kırılganlık

  1. Böbrek Taşı                                    : % 95 kırılabilir
  2. Üreter Üst ve Orta Kısım Taşı: % 90  kırılabilir
  3. Üreter Alt Uç Taşı                       : % 60  kırılabilir

 Taşin büyüklüğü ve kırılganlık;Böbrek taşları için

  1. 2 cm altında   % 96 kırılabilir
  2. 2 cm üzerinde %79   kırılabilir
  3. Staghorn         % 30-70 (PNL de % 60-90) kırılabilir

Taştan temizlenme (TT) : Kırılan taşlar üriner sistemi hemen terketmezler.Bu işlem için belli bir süre gerekir.

  1. 1.5 cm den küçük taşlar için 3 ayda TT % 92
  2. 2.5 cm den büyük taşlar için 3 ayda TT %50
  3. Genel olarak 1 ayda TT % 50 iken 3-6 ayda%75-80’e çıkar.

Taşın tekrarlamasi :Genelde % 50-100 tekrarlama olasılı ğından söz edilir .Bu oran toplumlar ve taş cinsleri arası farklılıklar gösterir. Kalsiyum  ogzalat taşı için tekrarlanma olasılıkları aşşağıdaki gibidir.

  •    1 yılda  tekrar oluşum  % 10
  •     5  yılda  tekrar oluşum  %35
  •    10   yılda  tekrar oluşum  %50

Bu konularda ülkemizde yerel çalışmalar olmasına karşın kesin ve ulusal verilerimiz yoktur.

Komplikasyonlar

  • Retroperitoneal kanama:% 5 sintigrafik olarak saptanmıştır.
  • Hematüri:12-24 saatte düzelir.
  • Hipertansiyon:% 8 görülür.(Toplumda hipertansiyon zaten % 10 15 oranında görülmektedir.)
  • Sepsis:% 3.5
  • Nefron Kaybı:% 1-2
  • Renal Trauma:MR incelemesinde %63-85 saptanabilir.Kısa sürede düzelir.
  • Stone Street:Taş Caddesi:Taşların % 3’nde ,2-4 haftada görülür. Tedavisi gerekirse sıklıkla eswl ile yapılır.Bazen kateterizasyon, üreteroskopik girişim çok nadiren de ameliyat gerekebilir.
  • GİS erozyonu,bulantı,kusma.

ESWL nin dokular üzerine etkisi

  • Lizozomal yırtılma ile yer yer hücresel kendi kendini sindirir.
  • Hücre membranlarının geçirgenliğini bozarak ödem yapabilir.
  • Renal tübüler hücrelerde degenerasyon yapabilir.

Kesin kontrendikasyon

  • Gebelik
  • Kanama Diatezi
  • Distal Üreter Obstrüksiyonu
  • Kreatinin yüksekliği(3mg/dl üzeri )

Kısmi Kontrendikasyon

  • Pace Maker:Kalp pili
  • Renal Arter Kalsifikasyonu
  • UPO (üretero pelvik obstrüksiyon)
  • Aritmi

ESWL ‘nin diğer kullanım alanları:Bu işlem Eswt (Extra coporial shock wave terapi) diye bilinir.

1)  Ortopetide:Yüksek enerjili ses dalgaları sadece üriner sistem taş hasta lığının tedavisinde değil ortapedik hastalıkların tedavisinde de yaygın olarak kullanılmaktadır.Bu uygulama kavram olarak ekstra corporial sok vawe treat ment(eswt)olarak anılmak tadır;ortopedide ossaterapi=orthotripsi denilmek tedir. ESWT kırık iyileşimi,tendo sinovit,protez stabilizasyonunda, romatizmal hastalıkların bazılarında kullanılmaktadır.

1991 yılında ilk klinik uygulamaları takiben tüm dünyada ve kısa süre sonra ülkemizde de yaygınlaşmıştır.Hastalıklarda başarı %70-80 arasında değişmektedir

  • Psedoarthrosis
  • Geç iyileşen Kırıklar
  • Tendinit
  • Omuz Kireçlenmesi
  • Topuk Kireçlenmesi
  • Romatizmal Hastalıklar

Şekilde ortopedik hastalıkların tedavisinde kullanılan ”OSSETRON”cihazı ,Bir hastada pseudo artrozun tedavisi.

2)  Safra kesesi taşlarında 

3)  Tükrük bezi taşlarında

4)  Plastik cerrahide : Yağların giderilmesindei

5)  Kadın doğumda  :Gecikmiş hamileliğin sonlandırılmasında

6)  Veteriner hekimliğinde    : Ayak bileği kemiği kırıkları  bacak kırıkları

7)  Temizlik sanayiinde: A.B.D de deterjan kullanmaksızın çamaşırların temizlik ve dezenfeksiyonunda .(Bleu Wave Ultra sonografi) yüksek enerjili ultrasonik ses dalgaları ile çalışan cihazlar kullanmaktadırlar.

ESWT nin ortopedide uygulanmasını gösteren resimler. Diğer kullanım alanları her biri ayrı ayrı incelenmesi gereken farklı uzmanlık alanlarını kapsamaktadır. Yukarıda konuya özet olarak değinilmiştir.

 2-ESWL DIŞI TAŞ KIRMA YÖNTEMLERİ

  •  Pneumotik litotriptör 

Kliniğimizde ELMED firması tarafından üretilen VİBROLİTH isimli cihaz  taş kırma işlemi esnasında kullanılır.Bu alet,Newton’un etki-tepki prensibine göre çalışır.Örneğin plastik ve yumuşak doku gibi maddeler etkiyi absorbe ettiklerinden bu yöntemle kırılmaları mümkün değildir.Ancak;taş,cam,vb. sert maddeler etkiye aynı şiddette tepki oluşturabildiklerinden kırılımları kolayca gerçekleşebilmektedir. Yani ;taş kırma işlemi esnasında yumuşak dokulara hiçbir zarar verilmezken,taşların kolay ve etkili kırılımı sağlanır.

Pneumotik litotriptör  dört ana parçadan oluşur:  

   

  1.  Kompresör:Güç üretimi sağlayan basınçlı tüp
  2. Monitör:Gücün,belirli zaman aralıkları ve değişik şiddetlerde verilmesini sağlar.
  3. Elcek:Gücün,taşı kıran proba aktarılmasını sağlayan ara parça.
  4. Prob :D eğişik boyutlarda,sert metalden yapılmış, semi flexiable veya rigit kateter

Problar ve kırılan taşlar.

Uygulanma alanı

  • Üretra taşlarında
  • Mesane taşlarının çoğunda
  • Üreter alt uç taşlarında
  • Percutan teknik ile böbrek taşlarında (PCNL)

Kullanım alanı

  •  Sistoskopi:İdrar kesesini gözlemlemek amacıyla üretilmiş 42 cm uzunluğunda 5-6 mm kalınlığında optik aletlerdir.Işık kaynağında fiberoptik kablolarla sitoskopa iletilen ışık sayesinde net bir görüş sağlar.Alt idrar yolu hastalıkları tanısı ,böbreğe kateter takılması, üreter alt uc taşlarında basket uygulaması ve üreteroskopiye yardımcı olarak kullanılmaktadır.Ayrıca idrar kesesinden taş,yabancı cisim ve basit biopsi işlemlerinde de kullanılmaktadırlar. Sistos kop yardımı ile Mesane ve üretradaki taşa ulaşılır.Albaran köprü aracılığı ile prob (kırıcı uç)  sistoskop içinden taşa yönlenerek ulaşılır.Pneumotik litotriptör çalıştırılarak  taşın kolay ve güvenilir şekilde kırıldığı görülür.Bazı üreter alt uç taşları da bu yöntemle. kırılabilmektedir.

Kliniğimizde Comeg,Wolf marka 19.5 ve 15.5 fr. Sistoskop cihazı bulunmaktadır.Bu cihazlar her türlü alt üriner hastalıklarının tanı sında,üreter kateterizasyonunda,basket uygulamasında, vibrolith işlemi esnasında başarıyla kullanıla bilmektedir.

  • üreteroskop kullanılarak Üreter taşlarına ulaşım sağla nır.Bundan sonra taşın kırılım işlemini takiben aspirasyon yapılarak tedavi gerçekleştirilir.
  • Per cutan nefrolitotripsi  kliniğimizde  ( PCNL : cildi  ve böbreği  delerek taşa ulaşıp taşı kırma işlemi ) kullanıl mamaktadır.Bu teknik  ameliyathane şartlarında uygulana bilen doğru seçildiğinde oldukça başarılı sonuç veren bir yöntemdir.