KÖK HÜCRE ve EREKTİL DİSFONKSİYON

KÖK HÜCRE ve EREKTİL DİSFONKSİYON

Vücudumuzun işlevini sürdürmesi için her zaman yeni hücreler yapmamız gerekiyor. Kan ve kas hücreleri gibi bazı özel hücreler hücre bölünmesi yoluyla kendi kopyalarını oluşturamazlar (çoğala mazlar). Bunun yerine açığı kök hüc re popülasyonlarından kapatırlar.

  • Kök hücreler vücudun doğal kaynaklarıdır
  • Kullanılmış veya hasar görmüş özel hücre stoklarını yeniler.
  • Vucudumuzda çeşitli kök hücrelerimiz vardır.
  • Şu anda, kemik iliğinizin içinde kök hücreler,  ihtiyacımız olan 100.000 milyon yeni kan hücre yapmakla meşgul!

Kök hücreler, her bölündüklerinde hem kendi kopyalarını hem de diğer daha uzmanlaşmış hücre tiplerini (farklılaş ma) üretme konusunda eşsiz bir yeteneğe sahiptir. Kök hücreler, bu nedenle, vücudun ihtiyaçlarına göre inşa edile bilen ve genellikle fiziksel efor sırasında hasar gören kan, cilt,bağırsak gibi dokuların  sürekli yenilenmesi ve kas gibi dokuların onarımı için gereklidir.

 

Kök hücreleri eşsiz yapan nedir?

Kök hücreler uzmanlaşmamıştır. Kök hücrenin, Kan dolaşımından oksijen taşı yan kırmızı kan hücresinden veya hareket üretmek için çalışan kas hücrelerinin farklı özel fizyolojik özelliği yoktur.

Kök hücre tipleri bölünüp tekrar tekrar bölünebilirler, Bu sürece kendi kendini yenileme denir ve organizmanın öm rü boyunca devam eder. Kendi kendini yenileme kök hücrelerin tanımlayıcı özelliğidir. Kırmızı kan  , kas hücreleri gibi özel hücreler normal olarak kendilerini çoğaltmazlar, yani hastalık veya yaralanma nedeniyle ciddi hasar gördüklerinde kendilerini değiştiremezler.

 

Kök Hücre Potansiyel Kullanım Alanları

Kök hücreler gelişimi incelemek için kullanılabilir.Kök hücreler, döllenmiş bir yumurtadan karmaşık bir organizma nın nasıl geliştiğini anlamamıza yardımcı olabilir. Laboratuvarda, bilim adamları bölünerek ve gittikçe uzmanlaşan kök hücreleri takip edebilir böylece kök hücreler cilt, kemik, beyin ve diğer hücre tiplerini yapabilirler. Bir kök hücre nin kendini çoğaltmaya devam edip etmeyeceğini veya özel bir hücre tipine ve hangi hücre tipine farklılaşmaya karar verdiğini belirleyen sinyalleri ve mekanizmaları belirlemek, normal gelişimi neyin kontrol ettiğini anlamamıza yardımcı olacaktır.

Kanser ve doğum kusurları gibi en ciddi tıbbi durumlardan bazıları, anormal hücre bölünmesi ve farklılaşmasından kaynaklanır. Bu süreçlerin genetik ve moleküler kontrollerinin daha iyi anlaşılması, bu tür hastalıkların nasıl ortaya çıktığı hakkında bilgi verebilir ve tedavi için yeni stratejiler önerebilir. Bu kök hücre araştırmalarının önemli bir hedefidir.Sonuç olarakKök hücreler hasarlı hücreleri değiştirme ve hastalığı tedavi etme yeteneğine sahiptirler.

Bu nedenle “Kök Hücreler”

  • Geniş Yanıkların tedavisinde
  • Lösemi ve diğer kan bozuklukları olan hastalıklarında
  • Kan Sistemini restore etmek   kullanılmaktadır.

Kök hücreler ayrıca, şu anda sürdürülebilir tedavisi olmayan birçok yıkıcı hastalıkta kaybedilen hücrelerin yerini almanın anahtarını da ellerinde tutabilirler. Günümüzde, bağışlanmış dokulardaki ve organlardaki hasarlı dokuyu iyileştirmek için sıklıkla kullanılır.Kök hücreler, spesifik hücre tiplerine farklılaşmaya yönlendirilebilirlerse,

  • Parkinson
  • İnme
  • Kalp Hastalığı
  • Diyabet

gibi hastalıkları tedavi etmek için de kullanılabildiği düşünülmektedir. Bu olasılık heyecan vericidir, ancak yalnızca yıllarca süren yoğun araştırmalarla aşılacak önemli teknik engeller halen devam etmektedir.

Birçok durumda, bir hastalıkta hasar gören hücreleri bilmek ve bunları ayrıntılı olarak incelemek zordur. Hastalık genini taşıyan veya hastalık genlerini içerecek şekilde tasarlanmış kök hücreler, bu konuda uygun bir alternatif sunar lar. Bilim adamları, laboratuvardaki hastalık süreçlerini modellemek ve neyin yanlış gittiğini daha iyi anlamak için kök hücreleri kullanabilirler.

Kök hücreler yeni tıbbi tedavileri test etmek için bir kaynak sağlayabilir.Yeni ilaçlar kök hücre yolakla rından çok sayıda üretilen özelleşmiş hücrelerin güvenliği için test edilebilir bu da hayvan testlerine olan ihtiyacı azaltır.  Kanser hücre dizileri, örneğin, potansiyel anti-tümör ilaçlarını test etmek için de kullanılır.

Kök Hücrelerin Kullanım Alanları 

  1. Kıkırdak gibi üretilmesi zor olan dokuların yeniden yapılanma sürecini hızlandırmak ve yeniden yapılanma ora nını artırmaktır. Tıp dilinde “Otolog kondrosit implantasyonu” olarak bilinen ve sadece kıkırdaklara uygulanan kök hücre tedavisi, menisküs onarımında kullanılmak
  2. Kaynamayan kemiklerde yeniden kemik oluşturabilmek
  3. Hematolojik kanser türlerinin tedavisi
  4. Cerrahi uygulamalarda organa kök hücre implante etmek
  5. Erektil disfonksiyon tedavisinde neovaskülarizasyonu artırmak(Bizi ilgilendiren yönü bu konudur).

İçin de uygulanmaktadır.Hücresel tedavi işlemlerinde MR görüntülemesi oldukça yararlıdır. Hastaların, tedavi sonrasında düzenli MR görüntüleri istenir.

 

KÖK HÜCRE ÇEŞİTLERİ

Kök hücreler sadece erken  embriyodan elde edilmez. Aslında tüm yaşamımız boyunca vücudumuzda kök hücreler vardır. Kök hücre; farklılaşma ve elde edilişlerine göre 2 ye ,her bir yolu da  3 kategoriye ayırmak mümkündür.

  1. Embriyonik kök hücreler: erken embriyoda bulunan hücrelerden laboratuarda elde edilir.
  2. Uyarılmış pluripotent kök hücreler veya “yeniden programlanmış” kök hücreler: embriyonik kök hücrelere benzer ancak 2006 yılında keşfedilen bir laboratuvar tekniği kullanılarak yetişkin uzmanlaşmış hücrelerden elde edilir.
  3. Doku kök hücreleri: tüm yaşamımızda vücudumuzda bulunur.

Embriyonik Kök Hücreleri;Embriyonik kök hücreler (ESC: Embriyonel Steam Cell), vücudun uzmanlaşmış hücrelerini üretmek için sınırsız bir potansiyele sahiptir bu da bize hastalıkların  araştırması ve yeni tedavilerin sağla ması için muazzam olasılıklar sunmaktadır. ESC’ler Multipotent özellikte olmalarına rağmen pluripotent tipileri de vardır. yani bu hücreler de vücudun herhangi bir hücre tipine farklılaşabilirler.

İnsan ESC’leri ilk olarak 1998’de laboratuarda üretildi. Hücreler, yaklaşık 200-300 hücre blastosist adı verilen çok erken bir embriyo döneminde üretilir. Ancak her deney için yeni bir blastosist gerektirmez.

Ekim 2016’dan itibaren, her biri tek bir embriyodan türetilen yaklaşık “300 farklı hücre yolakı”  saptanmıştır.Avrupa’da Labaratuarlarda ( insan kaynaklı kök hücre) elde edilmiştir.

Bu hücre yolakları, bilim adamlarının klinik çalışmalarda veya ilaç geliştirmede kullanmaları için çok iyi karakterize edilmelidir .ESC araştırmasının karşılaştığı mevcut zorluklar arasında, Etik hususlar ve ESC’lerin hastalara nakilden önce gerekli uzman hücrelere tamamen farklılaşmalarını sağlamada zorluklar bulunmaktadır.

 

iPS Cell (İndüklenmiş Pluripotent Kök Hücreler);Kök hücre araştırmalarında devrim niteliğinde bir atılım dır. Özel yetişkin hücrelerin embriyonik kök hücreler gibi davranan hücrelere “yeniden programlanabi leceği ” keşfi Nobel Ödülü’nü almıştır..

Bu uyarılmış pluripotent kök hücrelerin (iPSC‘ler) keşfi, hücrelerin hastalıklarını tedavi etmek ve bağışıklık reddi riskinİ önlemek için hastanın kendi hücrelerinden yararlanılacağı umudunu da arttırdı. Ayrıca, neredeyse kan bankaları gibi çalışacak olan ve hastalar için eşleşen bir donörün bulunabileceği iPSC  (hücre) bankalarının oluşturulmasına gereksinim vardır.

Bununla birlikte, iPSC’lerin hücre terapisinde kullanımı şu anda teoriktir. Teknoloji çok yenidir ve “yeniden program lama” süreci henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Bilim adamları iPSC’leri güvenli ve daha verimli bir şekilde üret menin yollarını bulmalı dır.Hücrelerin ayrıca, hastalarda kullanıma uygun standartları karşı lamak için gerekli özel hücre tiplerine tamamen ve tutarlı bir şekilde farklılaştığı gösterilmelidir.

Doku Kök Hücreleri (veya yetişkin);İnsan vücudundaki birçok doku, yaşam boyunca kök hücreler tarafından korunur ve onarılır. Bu doku kök hücreleri embriyonik kök hücrelerden çok farklıdır.

Doku kök hücreleri, ESC gibi pluripotent değil, multotenttir. Bu, menşe organlarına özgü sınırlı sayıda uzmanlaşmış hücre tipi oluşturabilecekleri anlamına gelir; örneğin nöral kök hücreler sadece uzmanlaşmış beyin hücrelerine farklılaşabilirken, kan kök hücreleri sadece kan sisteminin uzmanlaşmış hücrelerini oluşturabilir.

 

Kök Hücrelerin Özellikleri 

  1. Çoğalma yeteneğine sahiptir.
  2. Kendiliğinden bir büyüme ortamına yerleşebilir.
  3. Başka tip hücrelere dönüşebilirler.
  4. Kendisini yenileyebilir.
  5. Zedelenmiş bir dokuyu onarabilir.

Farklılaşma yeteneklerine göre kök hücreler 3 gruba ayrılır: 

  1. Sınırsız sayıda farklılaşabilen hücreler
  2. Sınırlı sayıda farklılaşabilen hücreler
  3. Tek bir yönde farklılaşan hücreler.

Başlıca kök hücre kaynakları;

  1. Kemik İliğinden
  2. Kanda Dolaşan Kök Hücrelerden
  3. Göbek Kordonundan.
  4. Yağ Dokusundan

KÖK HÜCRE KAYNAKLARIMIZ

KEMİK İLİĞİ; Başlıca kök hücre kaynağıdır. Kemik iliği, vücudu muzdaki kan hücreleri ve savunma sistemi hücrelerinin yapıldığı ve kemiklerin içine yerleşmiş süngerimsi dokudur. Kemik iliği en yoğun leğen kemiğinde bulunur. Bu nedenle kemik iliği ve kök hücre en fazla leğen kemiğinden (Os İleum) alınır. İşlem yapılırken hastaya anestezi verilir. Daha sonra leğen kemiğinden özel iğnelerle kemik iliği alınır. Alınan ilik özel torbalarda dondurulur. Hastaya verileceği zaman uygun ısıya getirilerek kullanılır. Verilen kemik iliği alıcının kemik iliğine giderek orada yeni hücrelerin yapımını sağlar.                           Kemik iliğinden Kök Hücre Elde Etmek

YAĞ DOKUSU;Yağ dokusu uzun zamandır bir enerji depolama ve endok rin organı olarak kabul edilmiştir; bununla birlikte, son yıllarda, bu doku bol miktarda mezenkimal hücre kaynağı olarak kabul edilmiştir.

Yağ dokusu en çok olan insan dokusundan biridir. Erkeklerin vücut ağırlığının % 15-% 20‘sini ve kadınların % 20-% 25‘ini oluşturur ve çeşitli vücut bölgelerine yaygın olarak dağılmıştır. Bu özel doku, beyaz adipoz doku (WAT) ve kahverengi adipoz doku kombinasyonundan oluşan mezenkimal kökenlidir ve her doku tipi farklı fonksiyonlar, morfolojiler ve dağılımlar gösterir. Her iki dokuda da baskın hücre, toplamın 1-2/3’ünü içeren adiposittir ve geri kalan doku ise stromal vasküler fraksiyonu (SVF) oluşturan farklı hücre tiplerinden oluşur.

Yağdan türetilen kök hücreler kolayca elde edilir, ex vivo genişleme ve diğer hücre tiplerine farklılaşma için güçlü bir kapasite gösterir, çok çeşitli “anjiyojenik faktörleri serbest salgılar ve immünomodülatör özelliklere sahiptirler. Do layısıyla, yağ dokusu şu anda rejeneratif tıp alanında büyük ilgi odağıdır. Koroner kalp hastalığı bağlamında, çok sayıda deneysel çalışma, adipoz türevi kök hücrelerin miyokard enfarktüsünün tedavisinde güvenliğini ve etkinliğini desteklemiştir.

                            Hastanın kendisinden alınan 20-30 gr yağ dokusu yeterlidir.

 

Beyaz Yağ Dokusu;WAT(White Adiposa Tissue) vücutta   cilt altında ,  iç organların etrafı ve karın içi bölgesinde yer alır. Yağ dokusu  farklılıkları vardır

  1. Metabolik fonksiyonu gösterir.
  2. Vasküler yoğunluk ve innervasyon gösterir (sempatik hakimiyet).
  3. Viseral adipoz doku, ciltaltı yağ  dokusundan daha yüksek bir anjiyojenik potansiyel ve daha akut inflamatuar profil gösterir.
  4. Subkütanöz yağ dokusunun birikmesi, aşırı enerji alımı ve düşük enerji harcaması (fiziksel hareketsizlik) durumlarına fizyolojik bir yanıtı temsil eder.

Periferik obezitesi (subkutan dağılım) olan bireyler obezitenin karakteristik tıbbi komplikasyonlarını göstermez. Aksi ne, artan viseral adipoz doku (merkezi obezite), hiperglisemi, hiperinsü linemi, hipertrigliseridemi, hiper koleste rolemi, düşük dolaşım daki yüksek yoğunluklu lipoprotein seviyeleri, azalmış glikoz toleransı, artmış apolipo protein B açısından zengin lipoproteinler ve hepatik steatoz ile ilişkilidir. Bu koşulların tümü, insülin direnci sendro munun özellikleridir.

Günümüzde yağ dokusu sıklıkla “Kök Hücre Kaynağı” olarak kullanılmaktadır.Tıpda tedavi amaçlı kullanılan kök hücreler ise sadece belirli doku hücrelerine dönüşebilen öncü doku hücreleridir ve embri yonik kök hücresi değiller dir. Son yıllarda yapılan çalışma larda özellikle yağ dokusundan elde edilen bağ dokusu kaynaklı hücrelerin doku eksiklerinin tamamlanmasında ve gençleşmede oldukça etkin olduğu gösterilmiştir.Yağ dokusundan elde edi len Kök Hücreler Stromal Vas küler Fraksiyon ( SVF)  olarak da adlandırılır.

Adipoz doku kaynaklı stromal vasküler fraksiyon (SVF)

  • SVF, Hemen kullanıma hazır oluşu, doğal olması ve otolog kullanımda immünolojik reaksiyonlara neden olma ması bakımından ideal bir materyaldir.
  • SVF, adipoz doku kökenli mezenkimal kök hücreler (%2-4), multipotent pro genitörleri (adipoz doku kökenli kök hücreler), endotelyal progenitör hücreleri, lökositleri, olgun endotelyal hücreleri ve vasküler düz kas hücre lerini içeren heterojen bir hücre kokteylidir.
  • Bu hücreler, büyüme faktörlerinin seviyelerinin yükselmesini teşvik ederek yeni kan damarlarının oluşmasını ve devamlılığını sağlar.
  • Yalnızca otolog olarak kullanılan SVF, insanın kendi yağ dokusundan (en az 20-30 ml) 2-3 saat gibi kısa bir sürede elde edilebilir ve doku rejenerasyonu oluşması istenen bölgelere lokal olarak uygulanabilir.

Erişkin kök hücreleri tüm dokularda bulunmaktadır. Bu erişkin kök hücreleri daha sonraki aşamada, bulunduğu do kunun hücrelerine farklılaşır  ve yaralanma, hastalık veya diğer nedenlerle oluşabilecek doku hasarı veya kaybını onarmakla görevlidirler. Örneğin vücudumuz da yara iyileşmesi bu mekanizma ile sağlanır.

Yaşlanma süreci ise  zamana yayılmış çok yavaş bir doku kaybı olduğundan ne yazık ki dokudaki erişkin kök hücre lerini uyaramamakta ve cilt yerçekimine yenik düşmektedir.Bu nedenle kökhücreler gençleştirme işlemlerinde başarıyla kullanılmaktadır.

Önceleri kök hücreler yalnızca kemik iliğinden alınabilmekteydi. Kemik iliğinden kök hücre elde etmek  oldukça ağrılı, zor ve uzun zaman gerektiren bir işlemdi.

Son yıllarda yapılan bilimsel çalışmalarda kök hücrelerin yağ dokusunda 500 kat daha fazla miktarlarda olduğu tespit edilince, teknolojik imkanlar sayesinde  yağ dokusu içindeki kök hücreleri ayrıştırabilmek mümkün hale geldi. Cilt yaşlanmasındaki ana unsur elastik liflerin özelliklerini kaybetmesi ve kollajen liflerin azalmasıdır. Bu süreç ciltte elastikiyet ve yumuşak doku kaybına yol açamakta, ciltte sarkma ve kırışıklıklar oluşmaktadır. Bu durumun düzeltilmesi için günümüzde minimal invaziv (girişimsel olmayan veya çok az girişimsel) yöntemler hızla popülerlik kazanmaktadır.

 

DOLAŞIM KANI;Dolaşım kanında normalde kök hücre sayısı düşüktür. Kandan kök hücre alınmadan önce kişiye kök hücreleri kemik iliğinde uyaracak ilaçlar verilir. Bu ilaçlar sayesinde kök hücre sayısı artar ve dolaşıma katılır. Da ha sonra verici özel bir makineye bağlanır. Bu makine sayesinde vericiden alınan kan dan kök hücreler ayrılır, kalan kan tekrar vericiye döner. Birkaç kez tekrarlanan uzun bir işlemdir.

KORDON KANI ;Embriyodan, fetustan ve insan vücudunda kemik iliği, kan ve yağ dokusundan elde edilebilirler. İlk iki kaynaktan kök hücrenin insan kaynaklı olarak elde edilmesi etik olarak ancak özel izinle ve bilimsel araştırma lar için yalnızca bazı ülkelerde mümkündür. Bunun istisnası kordon kanından elde edilen kök hücrelerdir.

Göbek kordonu kanından elde edilen kök hücreler lösemi ve lenfoma gibi hastalıkların tedavisinde gittikçe daha önemli rol oynamaktadır. İlk kez 1988 yılında gerçekleştirilmiştir. Kordon kanı bebeğin göbek kordonundan ve plasentadan alınır. Alınan kan test edilir, dondurulur ve gelecekte kullanılmak üzere kordon kanı bankalarında saklanır. Daha sonra doku gurubu uyumlu hastalara test edilerek kullanılır. Kordon kanı kullanılan hastalarda doku reddinin daha az yaşandığı gözlemlenmiştir.

DİĞER ORGANLAR;Deri, kas ve beyin gibi organlardan da kök hücre elde etmek mümkün olsa da hem zor hem de pahalı ve risklidir.

Kişinin kendi kök hücresinin kendisine nakline otolog nakil, doku uyumu olan bir başka vericiden olan nakle allojenik nakil denir. Allojenik nakillerde genellikle en uygun kişi kardeş olmaktadır.

 

 

EREKTİL DİSFONKSİYONDA ANGİOGENEZ İLE TEDAVİ

Kişinin karın ve bel bölgesinden lokal anestezi ile yağlı doku özel yöntemlerle toplanır ve özel transfer paketleri ile laboratuvara yollanır, birkaç gün içerisinde kök hücrelerden zenginleştirilmş yağlı doku yine özel transfer paket leri ile kliniğe ulaştırıldıktan sonra kanül yöntemi ile lokal anestezi altında uygulama yapılacak alana yani penis korpus kavernozumlarına  SVF destekli yağ doku nakli uygulanır.                           SVF de var olan MSC’lerin salgıladığı çözünebilir parakrin faktörlerinin (Büyüme                                       faktörlerinin) genel etkileri

Kök Hücreler ,Yukarda şekilde görüldüğü üzre VEGF, EGF,IGF,PDGF,TGF,PCNA,gibi “BÜYÜME FAKTÖRLERİ “üreterek doku iyileşme ve tamirinde yer alırlar.”Yeni damar” oluşumunda rol oynarlar.Kök hücreler Anjiyogenez adı verilen bir işlemle yeni kan damarları oluşturarak yeteri kan dolaşımından yoksun organ olma sorununu kalı cı olarak çözmektedir.Bu amaç la yağ dokusundan elde edilen gelişmiş Mezenkimal (MSC +) Kök Hücreleri kullanıyorlar.

Yenileyici etkilere yol açan MSC’lerin .”Büyüme faktörleri “salgılaması sayesinde onarım ve yenileş me(gençleşme) işleminde kullanılması yeniden damar oluşumunun (anjiogenez) artması ile sonlanır.

Penil anjiyogenez süreci, iyileşmede periferik nöropati, kardiyomiyopati,kalp rahatsızlıkları, konjestif kalp yet mezliği (CHF), koroner arter hastalığı ve Periferik Damar Hastalığı (PAD) gibi  hastalarda uygulanan kök hücre tedavisine çok benzer.

Erektil fonksiyonunu geri kazanmak için penise uygulanan Güvenli ve Etkili Kök Hücre tedavisi yapılmaktadır. Tıbbi veriler, Hematopoietik MSC kök hücre tedavisini kullanan kombinasyon programında elde edilen materyalin lokal olarak penise verildiğinde iyi sonuçlar alındığı kanıtlamıştır. Intravenöz implantasyon ile kombinasyon halinde, libi do, iştah, kan akışı, uyku kalitesi ve sosyal yaşam kalitesinde ani ve uzun süreli iyileşmeler için oldukça etkili olduğu kanıtlanmıştır. Hücre Tedavisinin ED için etkileri devam eder, kalıcı ve uzun sürelidir.

  • ED için kök hücre terapisinden alınan sonuçlar yan etki riski taşımamaktadır.
  • Hastaların kendi kök hücrelerini kullandıkları için güvenlidir.
  • Yağ veya “yağ” türevi kök hücreler “ADSC”( Administration of Adipose-Derived Stem Cell Protein Extracts= Yağ Kaynaklı Kök Hücre Protein Ekstraktlarının Uygulanması) genellikle küçük kan damarlarının yakınında bulunur.
  • “CD34 +” olarak bilinen kandaki belirteç, peri-vasküler alanların yaklaşık% 60’ında bulunmuştur ve Kök Hücrelerin varlığını kanıtlamaktadır.

Kök hücrelerin ED tedavisindeki amaçları ve kullanımları, normal bir ereksiyon için “uygun kan akışına izin ver mek” için “yeni kan damarları  oluşturmaya” yardımcı olmaktır.

  • Zenginleştirilmiş Mezenkimal MSC+ kök hücreleri Tedavi Başına (Enhanced Mesenchymal Stem cells) Kök Hücre İnfüzyonlarının Sayısı: 2-6 kadar olabilir.
  • Tedavide Kullanılan Kök Hücre Tipleri ve Uygulama Yöntemi: Geliştirilmiş Mezenkimal Kök hücreler (MSC +) tedavimsi tehlikeli ameliyatlar gerektirmez ve hücrelerin verilmesi genellikle damar içi verilir (İV. İnfüzyon) veya doğrudan enjeksiyonun corpus cavernosum‘a yapılması şeklindedir.

  • Tedavi Sonrası Rehabilitasyon: Bu tedavi için Fiziksel Rehabilitasyon gerekli değildir..

 

admin