ÜROLOJİDE BOTOX KULLANIMI

ÜROLOJİDE BOTOX KULLANIMI

ÖZET;Botox (BT), gram (+), anaerobik,kapğsülsüz bir bakteri olan Klostridium botulinum tarafından üretilen bir nörotoksindir.Toksinin serolojik olarak ayırt edilebilen 8 serotipi vardır, bunlar tip A, B, C1, C2, D, E, F ve G’dir ve çizgili kaslarda gevşek tip paralizi oluşturur

Günümüzde sadece en etkili olan tip A toksini tedavide  kullanılmaktadır. BT kas-sinir kavşağındaasetilkolinsalınmasını engelleyerekuygulandığıkasta felç yapar.

Toksinin birimi “mouse” ünitedir.insanlardatoksik doz kesin olarak bilinmemekle birlikte, 70 kg lık bir kişi için 2500-3000 ünite olduğu düşünülmektedir (400U/kg).

BOTULİNUM  TOKSİNİNİN ÖYKÜSÜ

  • ilk olarak 1920’de California üniversitesinde Dr. Sommer tarafından stabil bir asit çökelti olarak izole edildi.
  • 1946’da, Schantz ve ark. kristalize formda saf botulinum toksin tip A elde etmeyi başardı.
  • 1950’lerde Dr.Brooks botulinum toksin Tip A’nın hiperaktif bir kasa enjekte edilmesi halinde, motor sinirin presinaptik uçtan asetilkolin salınımını bloke ettiğini ve böylelikle de enjekte edilen kasta felç oluşturduğunu buldu.
  • Dr. Scott1981’de şaşılığı olan hastaları tedavi ederek insanlar üzerine ilk uygulamayı rapor etti
  • 1989 ‘da FDA tarafından botulinum-A toksininin (Botox®) tıpta kullanımı onandı.
  • Sonraları, toksinin kullanımıspastik kas hastalıkları hastalıkları ve kas distonilerinde başlandı.
  • Ürolojideki BT kullanım alanları ise;

1.  2000 yılında Schurch ve ark. spinalkord yaralanması olan hastalarda nörojenikdetrusor aşırı aktivite sini  (kontrol edilemeyen sık işeme durumu) tedavi etmek için detrusor içine botuli num toksin enjeksiyonlarını    kullanmışlardır.

 

2.  İlk bildirilen insan prostatikbotulinum toksin A enjeksiyonunu 2003 yılında yapıldı. Bu çalışmada, Maria ve arkadaşları, ultrason eşliğinde perineal yaklaşımla prostat içine 200 U botulinum toksin A enjekte ederek  gerçekleştirdiler.

 

Bu uygulamayı takiben de botox tedavisi yaygınlaşarak kullanılmaya başlanmıştır.

 

PROSTATA BOTOX UYGULANMASI;Maria ve ark.çalışmalarını takiben prostat hastalıkları tedavisinde botox artan ve genişleyen bir biçimde kullanılmaya başlanmıştır.

 

BOTOX ETKİ MEKANİZMASI;

1. Asetilkolin Blokajı; Botox,sinir uçlarından kas içine salgılanan asetilkolin(Ach) denen sinir ileti kimyasalının salgılanmasını engelleyerekprostat içi düz kasların felç olmasına neden olup prostat büyümesi nedeniyle daralan porostat içi (prostatiküretra) idrar yolunun genişlemesine neden olur.

2.  Duyusal algıya etki;Prostat sinirleri afferent yollarını (duyuları taşıyan sinir yolları) etkileyerek ağrıyı da azaltır.Bu amaçla kronik prostatitte de sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır.

3.  Prostat hacminin azaltılması;Botox çoğalan  prostat bezlerinin kontrollü ölümünü sağlayarak da prostat volümünün küçülmesine neden olur.Bu etkiye bağlı olarak

    a.  Prostat hacmini azalır

    a.  Prostat spesifik antijen düzeyi düşer

    b.  Rezidüel idrar hacmini azalır.

Sonuçta prostat büyümesine bağlı şikayetler (tıkanıklık,ağrıvb yakınmalar) büyük oranda kaybolur.

Kullanımı;Sıklıkla 40 yaş üzerinde görülen prostat büyümesi tedavisinde ilk seçenek anti prostat ilaçları kullanmaktır. Ameliyat gerektiğinde de altın standart  TUR-P (kapalı yöntem ile elektrik kullanılarak prostatın alınması) yöntemidir.ancak botox uygulaması ameliyata alternatif olmamakla beraber ameliyata uygun olmayan ve ilaçlardan yeteri faydayı göremeyen hastalarda başarı ile kullanılabilen çok etkin ,güvenilir bir yöntemdir.

Botoxun etki süreci

  1. BT’nin etkisi uygulandıktan 24-72 saat sonra görülmeye başlar
  2. BT’nin 7-14 gün içerisinde etkisi tam olarak ortaya çıkar.
  3. Toksinin etkisi irreversibldir (geri dönüşümsüz) ancak klinik olarak bakıldığında, kas fonksiyonlarının bir süre sonra geriye döndüğü görülür. Bu durum nörogenezis (yeniden sinir büyümesi)ile açıklanabilir.Toksin enjeksiyonundan sonra organizma kaslar ile fonksiyonel sinir uçları arasında ilişki kurmaya çalışır ve sinir uçlarında aksonal filizlenmeler gelişir. Yeniden programlanma ve reorganizasyon işlemlerinden sonra tekrar sinir uçlarındanasetilkolin salınmaya başlar,felç ortadan kalkar. Bu süreç 3-6ayı alır ve 3-6 ay sonra kas fonksiyonları geriye döner.

                              BT’nin genellikle kas içerisine yapılması gerekir.

 

Botulinum toksini çizgili kaslara etkili dozlarda ve düzenli aralıklar ile uygulandığında bu kaslarda atrofi gelişmektedir. Toksin prostat düz kaslarI üzerinde de aynı etkiye sahiptir.

 

Prostat hacmine göre   botox dozu

1.  Düşük hacimli prostatlılarda;30 ml ve altı,100 ü

2.  Orta büyüklükte prostatlar da;60 ml (30-80 ml arası) 200 ü

3.  Büyük hacımlı prostatlılarda;80 ml ve üzeri,300 ü

uygulaması önerilse de klinisyenin bu dozları ayarlaması daha uygun olur.

 

UYGULAMA TEKNİĞİ

1-Transperineal Botox Enjeksiyonu;Sırt üstü yatar pozisyonda ,apış arasından geçerek ,ulrason eşliğinde özel bir iğne ile prostat içine tercihan da periferal zona botox enjekte edilir.

                                                        Trans perineal prostata botox enjeksiyonu

2-Transüretral BotoxEnjeksiyonu;Transüretral (penis içe risindeki dış idrar yolundan geçerek) yaklaşım ve sistoskopi eşliğinde uygulanan seçkin uygulama şekli olduğu halde diğer yöntemler ise lokal anestezi dahi gerekmeden yapılabilmektedir.

                                                             Sistoskop eşliğinde prostat içi Botox enjeksiyon

3-Transrektal Botox Enjeksiyonu;En sık kullanılan yöntemdir.Tercihan lokal ve bölgesel anestezi ile uygulanabilir.

                             Transrektal(makattan) USG (ultrason) eşliğinde prostat içi botox enjeksiyon öncesi

 

                             Prostat içi enjeksiyonun yapılışı


                              Prostat içi enjeksiyonun yapılışı sonrası idrar yolunda gelişen genişleme 

DİKKATLİ OLUNMASI GEREKEN DURUMLAR

1-Prostat’a enjekte edilen “Botoks”, benign prostat hiperplazisinin tedavisi için umut verici bir yaklaşım gibi görünmektedir, “Güvenli, etkili ve iyi tolere edilir” ilaçtır ama “Botox hala potansiyel ve önemli yaşamı tehdit eden nörotoksindir” özenle uygulanılmalıdır.

2-“Aslında Botoks’un işlevi, alfa blokörlerinyaptıkları yaptıkları etkisinin benzerdir.” invaziv bir prosedürün (ameliyat vb gibi) alternatifi olarak faydalı olabileceğini düşünülmektedir.

3-Yaygın yan etkiler arasında;

–  Ağrılı idrara çıkma

–  Mesaneyi tamamen boşaltma (idrar retansiyonu)

–  İdrar yolu enfeksiyonları

–  Allerjik reaksiyonlar

vardır. İdrar retansiyonu gelişen hastalarda problemi çözmek için idrar sondası gerekebilir.

4.  Freys sendromu gibi botoksa duyarlılık durumlarında ise daha düşük dozlar uzun etki süresi için yeterli olmaktadır.Bu durumda daha dikkatli uygulan malıdır.

5.  İnsanlarda toksik doz kesin olarak bilinmemekle birlikte, 70 kg lık bir kişi için 2500-3000 ünite olduğu düşünülmektedir (400U/kg).

UYGULANMAMASI GEREKEN DURUMLAR

  • Hamilelik.
  • Emzirme.
  • Bazı ilaçlar(aminoglikozid,penicillaminler,kalsiyum kanal blokerleri,magnezyum,siklosporin).
  • Allerjen hastalıklar.
  • Nöromusküler hastalıklar (ALS,MG,Eaton-Lambert Syd).
  • Uygulama alanında enfeksiyon,egzema.
  • Kanama ve kanama bozuklıklarında.
  • Yakın zamanda (1-2 ay içerisinde) botox uygulaması yaptıranlarda.

BOTİLİNYUM NÖROTOKSİN PREPARATLARI

Dünyada deiğişikbotilinyumnönrotoksin preparatları kullanılmaktadır.

  1. Botox ® [onabotulinumtoxinA] (AllerganPharmaceuticals, Irvine, CA, ABD),
  2. Dysport ® [abobotulinumtoxinA] (IpsenBiopharmLtd, Slough, İngiltere),
  3. Xeomin ® [incobotulinumtoxinA]

MESANEDE BOTOX UYGULANMASI;

Schurch ve ark. nörojenikdetrusor aşırı aktivitesini (kontrol edilemeyen sık işeme durumu) tedavi etmek için detrusor içine botulinum toksin enjeksiyonlarını kullanıp başarılı olduktan sonra aşırı aktif mesane ve dedrüsörsfinkterdissinerjisi (DSD) ,idrar kesesi sfinkteri istemli kasları anormal kasılması (spazmı),mikrobik olmayan ağrılı işeme durumlarında da botox yayagın kullanılmaya başlanmıştır.

BOTOXUN MESANEYE ETKİSİ

1.  Asetilkolinin blokajı;Botox mesane kası içerisine enjeksiyonu detrusorun geçici kemodenervasyonu ile sonuçlanır parasempatik sinir ucundanAchsalınımını engeller.Mesane kasında geçici felç-gevşeme gelişir.

2. Duyusal algıya etki ;Botulinum toksinin özellikle mukoza altına(kas tabakasından önceki ince örtücü doku) enjekte edilmesi afferent yolakları (duyu yollarını) modüle etmesi ile gerçekleşir.

BOTOXUN UYGULANMA DOZU

Klinik tablo ve doktorun tecrübesine göre antimuskarinik tedaviye dirençli aşırı aktif mesane sendromu ( AAM=sık ve sıkışı idrar yapan) ve nörojenikdetrusor aşırı aktivitesini hasta grubunda tüm hastalara intravezikal 100-300 ,sulandırılmış botox enjeksiyonu uygulanabilir.ama bu doz ayarı yine de her klinisyene göre farklılıklar gösterebilir.

A. Botilinum trigon da dahil olmak üzre mesanenin 10-30 yerine uygun doz ve aralıklarla enjekte edilir.Botoz enjeksiyonuna bağlı ne yeni VUR ne de eskiden var olan VUR da kötüye gidiş gözlenmemiştir.Toplam doz 100-300 ü,serum fizyolojikle sulandırılarak (1-3 cc) her enjeksiyon alanına 0.1 ml (10 ü) uygulanılır.

B. Botilinum toksininin intramuskuler  enjeksiyonunun etkili olduğu gibi submukozal enjeksiyonların da mesane afferent duyu yolları üzerinde aynı şekilde etkili olmaktadır.Bu amaçla iğne ucu ayarlanabilir özel iğneler (İnjeTAK,26G,0-2-3-5 mm iğne uçlu,350-700 mm total uzunluklu) kullanılmaktadır.Submukozal enjeksiyon iğne ucu ayarlanmadan da yapılabilir.

C. NM kaynaklı OAB detrabekülasyon,sellülasyon ve küçük pseudodivertiküler değişimler görülür.Botox trabekülasyon üzerine yapılmalı.Uygulamadan önce mesanede tümör varlığı araştırılmalı.

 

admin