ŞOK DALGALARININ ÜROLOJİDE KULLANIMI

 

ŞOK DALGALARININ ÜROLOJİDE KULLANIMI

Şok dalgaları(ŞD=ESWT;extre corporial shock wave) ,titreşim sonucu oluşan ses dalgalarından oldukça farklı yüksek enerji içeren basınç dalgalarıdır.Doğada yağmur yağarken oluşan şimşeğin yarattığı gök gürültülüsüyle ,kamçının şaklamasıyla ,uçağın ses duvarını aştığı durumlarda çok sayıda şok dalgaları oluşmaktadır.

İlk olarak “Mulvaney” 1953 yılında ultrasonik dalgalar ile böbrek taşlarını kırmış. Bu gelişmenin hemen ardından, yine 1953 yılında, “Yutkin” ilk şok dalgası üreten cihazı yani ELEKTRO HİDROLİK LİTHOTRİPTÖRü (EHL) keşfetmiştir.Yapılan araştırma ve geliştirme çalışmaları sonucunda ilk kez 1980 yılında “Caussy” tarafından şok dalgaları hastalara klinik tedavide uygulanmaya başlamıştır.

Yıllar geçtikçe üroloji kliniklerinde şok dalgası tedavisinin (ŞD=ESWT’nin) dokularda tahribat yapmadığı bunun yanında iyileşmeyi artırarak ağrıyı azalttığı görülmüştür. Taş hastalığı tedavisinde Yüksek enerji  şok dalgaları (YESD), Üroloji kliniklerinde sertleşme problemi,kr.prostatit ,peyronie hastalığında ve ağrının tedavisinde ise  Düşük enerji şok dalgalarınnın (DESD) çok etkili görülmüştür.

Şok dalgaları,halen kullanım sayı ve alanları artarak tıbbi uygulamalara katılmaktadır.Biz yazımızda şok dalgalarının ürolojik kullanımından ;Erkeklerin sertleşme probleminin (erektil disfonksiyon), kronik prostatitin ve peyronie hastalığının tedavisinden bahsedeceğiz. .

ŞOK DALGA CİHAZLARININ ÖZELLİKLERİ

Şok dalgaları özel jeneratörlerden elde edilir . Odaklanan ve radyal olan iki çeşit şok dalgası cihazı vardır.

Odaklanan şok dalgası birçok dokuyu geçerek güçlü olarak küçük bir alanada toplanarak vucudun daha derinlerindeki patolojilerin tedavisinde çok yararlıdırlar.

Radyal şok dalgaları ise daha büyük alanı etkileyebilir,güç seviyesi düşüktür.Vucudun yüzeyel hastalıkların tedavilerinde kullanılırlar.

 Şekil 1:Şok dalgasunun milisaniyeler içerisinde yüksek enerjili ve basınçlı  dalgaları  enerji grafiği.

Şekil 2;Düşük enerjili,sinizoidal ses dalgası grafiği                                      

Normalde ses dalgası (aşşağıda) sinozoidal ve çok düşük enerjili olmasına karşın, şok dalgasında enerji 100MPa (1000 bar ) basıncında etki yapar ve enerji grafiği sinozaidal değildi

                       Şekil 3;Çeşitli tipte şok dalga jeneratörleri

                     Şekil 4; a)piezo elektrik  b)elektro hidrolik  c)elektro manyetik cihazla fizik                                                    terdavisi yapılan hastalar görülmekte

Şok dalga cihazlarının çalışma prensipleri

  1.  Odaklanan ESWT cihazları
  2. Radial ESWT cihazları

Radyal basınç dalgaları*** sadece deriye uygulanır ve buradan dokulara dağılmalıdır. Bu nedenle, farklı doku derinliklerine yönlendirilemezler. Bu nedenle derin doku yaralanmaları radyal şok dalgasıyla tedavi etmek daha zordur.

 

ŞOK DALGASI ETKİ PRENSİPLERİ

Çeşitli prensiplere göre çalışan cihazlarda oluşturulan şok dalgası bir güç ve basınç oluşturur.Bu olay da aşağıdaki gibi özetlenebilir.

  1. İlk olarak, bu şok dalgası, dokuda mekanik bir basınç ve gerilme kuvveti oluşturur.

                       Şekil 5;Şok dalgası etki prensipleri ve etkisi

  • Bu olay hücre zarı geçirgenliğinde bir artış yarattığı ve dokulara mikroskopik dolaşımı ve uygulandığı dokulardaki metabolizmayı arttırdığı saptanmıştır.
  1. İkincisi, “kavitasyon kabarcığı” olarak bilinen oluşum şok dalgası basıncı ile oluşuyor. Tek bir kavitasyon balonunun bir örneği (şekl5-6)) resimlenmiştir.

  • Kavitasyon kabarcıkları, enerji cephesinin arkasında oluşan  “küçük enerji dolu baloncuklardır”. Onlar, maksimum boyutta iken bir “kabarcık patlaması” ile çökmek eğilimindedir.Bu kabarcıklar patladığında ortaya büyük bir güç çıkar.
  1. Üçüncü olarak, kavitasyon kabarcıkları çökerdikçe, “mikro akım jetleri “olarak bilinen daha küçük, ikincil enerji dalgaları oluşur (Şekil 8).

                            Şekil 8;Enerji kabarcığının patlaması ile mikro jet akım oluşumu.

Şonuçta;Şok dalgasının oluşturduğu 3 gücün birleşerek  oluşturduğu yüksek enerji cephesi ya da odağı böbrek taşlarını kırarak idrar yolundan atılmasını, fibroz kireçli dokuyu kırarak,bozar ve atıklar  da lenfatiklerle olay yerinden uzaklaştırılır.

ŞOK DALGALARININ BİYOLOJİK ETKİLERİ

  1. Osteoblast ve fibroblast hücrelerini uyarır;Patolojik kalsifikasyon çökeltilerinin parçalanmasının ötesinde, ŞD ‘nın(ESWT) osteoblastlar olarak bilinen kemik ve onlara desteklik sağlayan fibroblast hücrelerini uyardığı göste rilmiştir. Bu nedenle kırıkların iyileşimi,eklem ve tendon hastalıkları tedavisinde şok dalgaları başarıyla kullanılmak tadır.

                Şekil  9; a)Kemik dokusu osteoblastlar b)Kemik ve bağ dokusunda olan fibroblastlar.

                                

  1. Ağrıyı azaltır; Substance P Sinir uçlarından salgılanır ve ağrı maddesi olarak bilinir. Şok dalgaları ,sinir uçlarındaki Substance P veziküllerinin boşalmasını sağlar. bu azlık ağrıyı da azaltır.
  • Ayrıca ŞD’sı, “ağrı kapı kontrol” mekanizması uyarılmasıyla daha uzun süre ağrıyı azalttığı düşünül mektedir. Bazen, ağrı algılamasını yeniden kalibre eden bir çeşit “sıfırlama” düğmesi harekete geçirici olarak da hareket ederek ağrı kontrolü yapmaktadır.
  1. Kök hücre artışı; Doku onarımında kök hücre artışının son derece olumlu etki yaratmaktadır.
  2. Yeni damar oluşumu ve doku hormonlarının artışı;Şok dalgaları ile azalan ağrı ve artan NO (nitroz oksit) nedeniyle damarlar genişler ve yeni damarlar oluşur ve damar büyümesini sağlayan faktörlerin artmasına neden olur. Bu faktörler ŞD uygulamasını takiben etki 1 haftada sonunda ortaya çıkmaya başlar, ortamda NO,VEGF,PCNA …..(aşşağıda adı geçen) gibi yerel hormonlar artmaya başlar.
  • NO(Nitric oksit).
  • eNOS (Endothelial NO synthase hormone).
  • cGMP;NO etkisiyle açığa çıkar.
  • VEGF (Vessel endothelial growth factor)
  • IGH(İnsülin like growth hormone)
  • FGH(Fibroblast growth hormone)
  • TGH-Beta 1(Transforming growth hormone beta 1)
  • PCNA (proliferating cell nuclear antigen) gibi.

Şok dalgaları ortamda NO ve cGMP artmasını sağlar ve damar genişlemesi yaparak penis sertleşmesiğne çok olumlu destek verir.Bu nedenle şok dalgaları erkekte sertleş me probleminin tedavisinde kullanılır.erkekliği hormonu testesteron olmasına rağmen şok dalgası ile artan NO’e ve  cGMP’ ye asrımızın sex hormonu gözüyle bakılmaktadır.

 

                              Şekil 10;Şok dalgasu etkisiyle yeni damar oluşumu ve doku iyileşmesi

                                              

Aynı şekilde hücre membranların daki iyon kanallarının aktivasyonu, artan metabolizma ve vasküler büyüme faktörlerindeki artış ile kronik prostatit pelvik ağrı sendromunda da başarı ile kullanıldığı ispatlanmıştır.

ŞOK DALGALAININ ÜROLOJİDE KULLANIMI 

Şok dalgaları yüksel ve düşük enerjili dalgalar olmak üzre 2 başlıkta incelnebilir.

Yüksek enerjili şok dalgaları (100 MPa=1000 Bar) böbrek taşlarının kırılması ve vucuttan atılmasının sağlanmasını gerçekleştirerek tedavisinde kullanılırlar.Bu konuya değinip geçeceğim.ESWL başlığı altında ayrıca taş kırmadan bahsedilecektir.

Düşük enerjili şok dalgaları (4-6 Mpa=40-60 Bar) ise bazı zor tedavi edilen genital hastalıkların tedavisinde kulanılmaktadır.

Kr prostatit :Sık,sıkışık idrar yapma ve cinsel yakınmalarla süren sosyal yaşamı bolan hastalıktır. Perineal olarak erkekte uygulanabilir ve suprapubik olarak da yapılır.

  • Uygulama:Haftada 2000 şok dalgası bir 3 veya dört haftalık tedavi uygulanır .Bazen inatçı olgularda 10 seansta 20.000 şok dalgası uygulanabilir.

Erektil Disfonksiyon:Yeterli ereksiyona ulaşamama ve tatmin edici cinsel işlevi gerçekleştirememeye ED denir.

ED tedavisinde çok çeşitli yöntemler kullanılır fakat hiçbir yöntemle %100 sonuç alınamaz .Son yıllarda bu hastalığın tedavisinde üstün etkiye sahip ESWT kullanılmaktadır ve sonuçlar ümit vericidir.

  • Uygulama:Normalde 5-6 seanslık haftalık tedavi yeterliyken inatçı vakalarda 20-24 seans kadar şok dalgaları kullanılabilir.

 

Peyronie;Penis romatizması olarak da halk arasında bilinen ağrı ve penis eğrilmesi ve sonunda sertleşme sorununa neden olakn bir hastalıktır.3-5 seans haftada bir 2000 şok uygulaması ile iyileşme sağlanabilmektedir.Aşağıda şekilde uygulama prosedürü görülmektedir.

Medivia Hastanesi üroloji kliniğinde şok dalga cihazı (ŞDC=ESWT) olarak Wolf firması tarafından üretilen  “MULTİ USE 60 PİEZO WAVE 2” kullanılmaktadır.İsim biraz karışık görülmekle beraber özellikleri şöyle sıralanabilir.

 

  1. Kullandığımız shockwave’in piezoelektrik versiyonu her tür tedavide anesteziye gerek duymadığından, uygulanır .
  2. Aynı cihazda hem lineer prob (paralel ışınsal atış yapar) hem de fokal prob (bir odakta gücü yoğunlaştırır) vardır.Bu kombinasyon ile Türkiyede ilk cihazdır. Linear prob ile erkeklerin sertleşme (erektil disfonksi yon), Fokal prob ile penis romatizması (peyronie) ve kronik prostatit hastalığı tedavi edillir.Yani sözkonusu 3 hastalıkta farklı problar kullanmak tedavi etklinliğini artırmaktadır.
  3. Tüm dünyada piezoelektrik shockwave en iyi odaklanan ve enerjisini en az kayıpla dokulara aktarabil me kabiliyetine sahiptir.
  4. Zararsızdır , tedavi sıklığı sakıncasız ve kolayca artırılabilir :Örneğin iki günde bir
  5. Tedavide korkusuzca daha yüksek enerji yoğunluğu değerinin seçilebilir

Özetle;Mahşerin 3 atlısı gibi isimlendirebileceğimiz tedavisi zor olan ;Erkekte sertleşme problemi,kronik prostatit,peyronie(penis romatizması) gibi hastalıklarda Medivia Hastanesi Üroloji Kliniğinde “MULTİ USE 60 PİEZO WAVE 2” cihazı üstün başarı ile kullanılmaktadır.

                                                                                                             Mutlu ve sağlıklı günler dileklerimle…

                                                                                                                                               Opr.Dr.Adnan ARICAN

Medivia Hst.Üroloji Uzm

 

 

 

 

 

admin