AĞRI TEDAVİSİ

ÜROLOJİDE AĞRI TEDAVİSİ

“Ağrı;doku hasarına eşlik eden hoş olmayan, duyusal bir deneyim olarak da tanımlanabilir”.Ağrı, hoşagitmeyen duyumdur ve her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimini değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir. Ağrı aslında bir kavramdır ve kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir, çünkü birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültürel çevre…) ağrı eşiğini, dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Geçmişte sadece çeşitli hastalıkların bir bulgusu olarak kabul edilen  ağrı  (özellikle kronik ağrı), günümüzde artık başlı başına bir hastalık, bir sendromolarak kabul edilmektedir. Uygun tedaviye rağmen devam eden ağrıya kronik ağrıdenir.

Tüm algılarımız sinir sistemi tarafından duyumlanır, değerlen dirilir ve bunlara  cevap oluşturulur.Sinir hücrelerinin (nöron) farklılaşması ve organizasyonu sinir sistemimizi oluşturmaktadır.Sinir sistemimiz;

  1. Merkezi sinir sistemi;Beyin.beyincik,beyin sapı ve omur ilikten oluşur.
  2. Çevre sinir sistemi;Çok sayıda sinir hüvre ve uzantısın danoluşur.Uyarıları vücudun uzak köşelerinden alıp merkezi sinir sistemine ulaştırırlar.

Bir sinir hücresi;Çekirdeğin bulunduğu ana hücre ,buna bağlıuzantılardan(akson lifi) oluşur.Sinir hücresi uzantılarının bazısı da  kısadır (dendrit lifi) .

Sinir hücreleri;

  • Uyarılma .
  • Uyarıyı değerlendirme .
  • Uyarıyı iletme.
  • Diğer hücreleri uyarma yeteneğine sahiptir

Uyarıyı İletme: Elektriksel etkiyle gerçekleşir. Kısa uzantılar sinir hücreleri arasındaki sinyalizasyonu,Diğer uzantılar ise başka sinirsel yapılara ve organlara mesaj götürür veya getirirler.

Biz burada daha çok üroloji pratiğindeki ağrılara değineceğiz.BilindiğiüzreAğrı ve anaestezi tıbbın antik sorunlarındandır. Yeryüzünde her gün 3.5 milyon kişi ağrıdan muzdariptir.Ağrının bazı genel özellikleri vardır.

  1. Ağrıların %30 kadarı dayanılmazdır.
  2. Ağrıların %50-80 kadarını iyileştirmek mümkün değildir.
  3. Özneldir;Kişiden kişiye değişir.
  4. Değişkendir;Aynı ağrılı uyaran aynı kişide farklı zamanlar da farklı şiddette duyumlanabilir.
  5. Aynı zamanda “Ağrı acil bir sorundur”.

AĞRININ ALGILANMASI

1.  Ağrı serbest sinir uçları tarafından algılanılır. Aynı zamanda dokunma.basınç  da serbest sinir uçları tarafından algılanılır

  • Kılıfsız sinir uzantıları ;Bu sinirleri çıplak bakır tele benzetebiliriz.Künt ağrı oluştururlar.İleti hızı saniyede 50 santimetre kadardır.Kılıfsız sinir ağrıları yavaş ağrı olarak da bilinir,Saniyeler sonra ortaya çıkarlar. Sıklıkla doku yıkımı ile birliktedir.Yakıcı, sancılı, zonklayıcı, bulandırıcı veya kronik olarak tarif edilirler.Böbrek iltihapları,sistitler ve prostatitlere ait ağrılar,cerrahi kesi ve delmeler ile ilgili ağrılar bu sinirlerle iletilirler.
  • Kılıflı sinir uzantıları:Bu sinirleri de dışı plastik kaplı kablolu bakır tele benzetebiliriz.Keskin ağrı oluştururlar.İleti hızı kılıflı sinirlerde saniyede 120 metre kadardır. Yani sinir kılıfı, iletimini 240 kat arttırmaktadır.Kılıflı sinirlerle iletilen ağrılar hızlı ağrı olarak bilinirler.Ağrılı uyaran uygulandığında saniyenin onda birinde hissedilirler,Hızlı ağrılar ;keskin, akut, elektriklenme veya batıcı olarak tarif edilirler.Bel fıtığı ve siyatik sinir ağrısı buna örnektir.Prostat ve böbrek  kanseri  tümöral  yayılımlarına bağlı omurga kemikleri tutulumu ve sinir sıkışması olursa ağrıları bu sinirlerle iletilirler.

 

2.  Ağrı ciltte bazı özel almaçlartarafından algılanır;Aşağıdaki almaçların görevleri farklı bile olsa algılanan duygu çeşidi beyin tarafından hoş olmayan olarak yorumlanırsa bu duyum ağrı olarak değerlendirilir.

    Özel almaçlara örnekler

  • Merkel cisimciği:İnce dokunma hissini algılar
  •  Meisnercisimciği;Düşük frekanslı titreşimi algılar.
  • Saç follikül almacı;Dokunma, kıl hareketi Nesnelerin ilk temasını ve hareketini saptar
  •  Paccinicisimciği;Yüksek frekanslı titreşimi  algılar.
  • Ruffunicismi;Gerilme hissini algılar.
  • Krause cisimciği;Sıcaklığa ve soğuğa karşı duyarlı en küçük almaçtır.

AĞRI TEORİLERİ

1-Spesifite Teorisi: Özel  bir uyarının beyinde temsil edilen özel bir almacı vardır. Özgün yerleşim ağrının niteliğini belirler.  Cilde uygulanan  ağrılı uyarı, ağrı duyusuna yol açar. Ağrının tipinin değerlendirilmesi ise beyinde ger çekleşir.

2-Patern Teorisi:  İmpulsspinal korda girdikten sonra ağrı duyusunun başlaması için uyarının birikmesi,bir eşik değere ulaşması gerekir. Yani her uyaran ağrı oluşturmayabilir.

3-Kapı Kontrol Teorisi: Belirli sinir  lifleriyle omuriliğe taşınan ağrılı uyaranlar ” omurilik ağrı kapısı sistemi” ile karşılaşırlar.

  • Bilgiler önce omurilikte değerlendirilir. Buradaki sinirler ağrılı uyaranın omurilik seviyesinde durdurulması için çaba gösterir.
  • Ağrı oluşturmayan bir başka uyarı, ağrılı bir uyaranın iletimi bloke edebilir.

  • İkinci derece nöronlar aktive olur. Omurilik çıkan yan yol sisteminin  bu aktivasyonu ağrı algılanmasına neden olur ve sonuçta üst merkezler tarafından da değerlendirilerek davranışsal yanıt oluşur. Beyin seviyesinde algılanan psikolojik ve geçmiteki deneyimleri de işin içine katarak omurilik inen yan yol kontrol sistemi,spinal seviyede ağrı duyusunu bloke eden omurilik ağrıkapı mekanizmasını olumlu ya da olumsuz şekilde etkiler.

AĞRI ALGI YÖNETİMİ

Her organ sempatik sinirlerinin veya vücut parçasının çevresel sinirlerinin bağlı olduğu omurilik seviyesi belirlidir.

Ağrı yukarda bahsedildiği gibi algılandığında getirici (afferent) duyusal sinir tarafından ilgili omurilik seviyesine arka kök duyusal gangliona uğrarar sonra sinirler omurilikte karşı tarafa geçip yan ve ön omurilik ağrıyolları (Lateral ve anterior spinotalamik,spinoretiküler yollar) ile üst ağrı merkezleri denen beyin sapına ve talamus çekirdeğine ( duyusal bilgilerin birbiriyle bütünleştirir.)oradan da beyin his alanına iletilir.

Burada değerlendirilen ağrıya, gerek his ,gerekse motor alanları tarafından cevap oluşturulur.Bu yanıt artan veya azalan şekilde olabilir.Bu da ağrı ileti yollarından götürücü (efferent) sinir  ile ilgili organa ulaştırılır ve gerekli savunma cevabı oluşturulur.

Ağrı şiddeti ; almaçlar,ganglion,omurilik inen ve çıkan yollar ve beyin his alanında vücut yararına olmak üzre mutlaka değiştirilir.Buna ağrı algılama ayarı (modülasyon) denir.

Bazen de ağrılı uyarana hemen acil yanıt vermek gerekir.Duyu sinirine rahatsız edici bir uyarının gelmesi durumunda (sıcak, ağrı vs) bağlantı siniri aracılığıyla uyarı doğrudan motor sinire aktarılır ve kas anında (istemsiz olarak) hareket eder.Rahatsız edici uyarı beyne gitmeden, kolun veya bacağın bu uyarandan uzaklaşması sağlanır (refleks). Beyin burada, o süre içinde devre dışı kalmıştır. Bu döngüye refleks arkı denir.

Üç temel ağrı algılamasüreci vardır: 

  1. Almaçlar seviyesinde duyarlılık;Doku travması, enfeksiyon ile almaçların aşırı duyarlı hale gelmesi sonucu zayıf, önceden zararlı olmayan uyarılar bile almaçları aktive eder ve ağrı olutururlar. Oluşan duyarlılık inflamatuar mediyatörlerle indüklenenen bir süreç olduğundan tedavide antiinflamatuar ilaç gruplarını tercih etmek gerekir.
  2. Nöronların aşırı uyarımı; Normal olan duyusal nöronların aşırı uyarılabilir hale geldiği yer dorsa lkök gangliyonudur. Sinir hücre uzantısı hasarı, arka kök duyu gangliyonundaki uyarı trafiğinin de değişmesiyle çeşitli iyon kanallarıyla ,hücre zarı almaçlarında sentez ve dağılımında değişiklikler olur.Bu nedenle ağrıda artma oluşabilir. Tedavi için membranları stabilize eden ilaçların kullanımı gerekir.
  3. Omurilik ve beyindeki devrelerde ağrı algısı artışı: Ağrılı bir uyarı olduğunda omuriliğin ağrı algı düzeni bozulur ve ağrıda artı değerler olur. Merkezi duyarlılık ağrılı uyaranlarla oluştuğundan hem inflamatuar ağrıda hem de nöropatik ağrıda rol oynar.

AĞRIN ÇEŞİTLERİ

Genelde ağrı“Var olan ,olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal deneyim”dir ve ayrıca  “Ağrı bir korunma  mekanizması” olarak tanımlanmakta dır.Ağrılar oluş mekanizmaları olarak aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilirler.

1.  Nosiseptif ağrı

  • a.  Vücüt yüzey(somatik) ağrıları                                   
  • b.  Organlara ait ağrılar

2.  Nöropatik ağrı

3.  Psikojenik ağrı

Nosideptif ağrı:Sinir sistemi dışında tüm doku ve organlara yayılmış bulunan özelleşmiş ağrı almaçları tarafından algılanıp,santral sinir sistemine iletildikten sonra ağrı olarak hissedilen ağrı tipidir.Nosiseptif ağrı da, somatik ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır. Bu ikisi arasındaki temel farklılık

  • a.  Vucut yüzeyel ağrısı; Daha yoğun ve acı vericidir. Vucut ağrısı duyusal sinir liflerleriyle  iletilir.Cerrahi kesi ve delme  ağrıları,genital herpes bu tür ağrıdır.Ancak postoperatif ağrıyı pür bir ağrı olarak değerlendirmek yerine nosiseptif,+enflamatuvar +nöropatik kompanentleri olan kombine bir ağrı olarak tanımlamak daha doğru olacaktır

  • b.  Organ ağrıları;Derinden gelen, iyi lokalize edileme yen, sıkıştırıcı ağrılardır.Bunlar daha çok sempatik liflerle taşınırlar.Yansıyan ağrılardır .Örnek Böbrek iltihabı , böbrek taşı ,sistit ağrıları

  • Organ ağrılarının yerleri tam bilinemez,tahmin edilebilir.
  • Bu ağrılar genellikle diğer alanlara yayılırlar,yansırlar.
  • Değerlendirmeleri zordur.

 

Nöropatik ağrı:Merkezi ya da çevresel sinir sisteminin hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan süreğen ağrıya verilen isimdir. Yanıcı ve şok şeklindeki şiddetli ağrılardır. Nadiren böbrek ve idrar yolu hastalıklarına bağlı tümöral metastazlarda nöropatik ağrı olabilir.Böbrek,prostat,testis ve mesane kanserlerine bağlı sinir sistemi tutulumlarında bu tür ağrı görülebilir.

Psikogeniç ağrı:Ağrıya neden olabilecek yapısal veya fonksiyonel bir neden olmaksızın ortaya çıkan veya ağrı kaynağının oluşturabileceği ağrının çok ötesinde bir şiddette hissedilen ağrı duyusudur.Özellikleprostatitlerde daha çok bu tür ağrılatgörülür.

Cerrahi işlem ağrısı; Burada örnek olacak şekilde değinilen çok cerrahi branşlarda sık rastlana önemli bir problemdir.Klasik olarak “ver bir ağrı kesici,geçer”denecek kadar basit bir olgu değildir.

Bugün de genellikle postoperatif ağrının cerrahi girişim in yaptığı doku hasarı ve kas spazmıyla birlikte oluşan nosiseptif bir ağrı olduğunu göstermektedir. Doku hasarı ve enflamasyon tekrarlayıcı ağrılı stimuluslar  da oluşturmakta dır.Cerrahi sonrası hastaların yaklaşık dörtte üçünde (3/4) akut ağrı gelişmektedir ve bunların %80’inde ağrı orta ve yüksek şiddette olmaktadır.Yine akut ağrının kronik leşmesinin sıklığı çeşitli çalışmalarda %5-60 olarak bildiril mektedir.Yukarıda bahsedildiği gibi ağrı ulaştığı her seviyede şiddeti değiştirilerek (ayarlanarak) algılanır.

Ürolojik her cerrahi işlemde bir sinir hasarı söz konusu olduğuna göre postoperatif ağrının nöropatik ağrı karakterleri taşıması şaşırtıcı olmamalıdır. Akut postoperatif nöropatik ağrı olarak tanımlanan bu durumun sıklığı %1-3 olarak bildiril mektedir

Tüm bunların ışığında postoperatif ağrıyı pür bir ağrı olarak değerlendirmek yerine nosiseptif+enflamatuvar +nöro patik bileşenleri olan kombine bir ağrı olarak tanımlamak daha doğru olacaktır.Uygulanacak tedavide tüm bu bile şenleri kapsayacak şekilde planlanmalıdır.

AĞRI RESEPTÖRLERİ VE BİYOKİMYASI

Ağrı reseptörleri serbest sinir uçları ve duyu almaçlarıdır. Eşik değerleri yüksektir, Fakat yangılı dokularda eşik değerleri düşer.Ağrı almaçları tüm doku ve organlarda bulunur, sadece beyin, karaciğer,akciğer alveollerinde bulunmazlar.

Mekaniketki,ısı,kimyasal uyaranlar ağrı almaçlarını etkilerler ve belirli eşik değerden sonra dokuda hasar gelişerek ağrı oluştururlar .

Ağrının kaynaklandığı dokuda bazı kimyasal maddeler ortaya çıkarlar.Aşşağıdaki şekilde bu olaylar özetlenmektedir.Ağrıda rol oynayan biyokimyasallar da (ağrı iletici moneküller) sıralanmıştır.

  •  Substance-P;Ağrı maddesi olarak da bilinir.Sinir uçlarından salgılanır.
  • Histamin
  • Bradikinin
  • Serotonin
  • Aşırı miktarda K iyonu
  • NO (nitroz oksit)
  • Proteolitik enzimler
  • Laktik asit birikimi
  • Prostaglandinler;Birçok olayda salgılanan biyokimyasal lar olduğu gibi ağrı olgusunda da prostaglandin grubundan ağrı iletici monekül salgılanır

 ÖZEL AĞRI OLUŞUM ŞEKİLLERİ

1.  Projekte olan ağrı

  • Hassasiyet, zarar gören vücut kısmında değil de almaçların bulunduğu yerde hissedilir
  • Örnek; Şekilde görüldüğü üzre dirsekte hasar vardır eller de ağrı hissedilir

  • Böbrek taşı ağrısının penis ucunda hissedilmesi
  • Testis ağrısının böbrek yan ağrısını tetiklemesi.

2.  Yansıyan (Vuran) Ağrı

Bir iç organın iritasyonu sadece o organda duyulan bir ağrıya değil aynı zamanda bu organdan oldukça uzakta yer alabilen bazı vucut yapılarında da ağrı duyulmasına neden olur.Bu yansıyan bir ağrıdır.

Bu konunun en iyi bilinen örneği kardiyak ağrının sol kolun iç yüzüne vurmasıdır.

  • Derin vucut ağrısı yansıyabilmekle fakat yüzeyel ağrıda yansıma görülmez
  • Viseral ağrının hem lokal hem de yansıyan türde olması halinde bazen bu ağrının lokal bölgeden uzak mesafeye yayıldığından da bahsedilir (vuran ağrı)
  • Böbrek taşına bağlı kolik ağrılar sırta ve kasığa doğru yansıma yapabilirler.

  • Kronik prostatitte göbek altı ve apışarasında,testislerde hissedilen ağrılar.

3.  Özel ağrı formları

  • Hayalet (phantom) Ağrı:Eksik vücut bileşenlerinden gelen gerçek olmayan ağrıya verilen isimdir.

  • Testisi alınan hastalardaki testis ağrısı hissetmesi gibi.

 

4-Psikolojik ağrılar;Gerçekte ağrı olmamasına rağmen psikolojik sorunları nedeniyle vücudun harhangi bir yerinde ağrı hissetmek.

 AĞRI TEDAVİSİ

Ağrı tedavisinde esas olarak ilaçlı tedavi  %75-85 hastada fayda sağlar.Merkezi sinir sisteminden salgılanan endorfinler doğal olarak ağrıyı  giderdiği bilinmektedir.Açık hava ,spor.kisiyi mutlu eden aktiviteler endorfin salgılanmasını artırırlar

Ağrılı durumlarda  ilaçlı tedaviyle yanıt alınamayan hastalarda  ise ilaç dışı tedaviler uygulanır. Bunlar da basit tedavi yöntemleri (masaj, hipnoz,akupunktur,mezoterapi,proloterpi,ESWT,Düşük doz laser)  . Tüm bunlara cevap vermeyen ağrıda genellikle skopi cihazı eliğinde ameliyathane  şartlarında uygulanan girişimsel  invazif teknikler de uygulanabilir.

A. İLAÇLAR

Analjezik Kullanım  İlkeleri Analjezikler, akut ve kronik ağrı sendromlarında, ağrının semptomatik kontrolünü sağla mak için kullanılan ilaç grubudur. Analjezikler ile semptomatik ağrı tedavisinde hedef, istirahatte ağrısızlık, ağrı ile bölünmeyen gece uykusu, ayakta ve hareketle ağrısızlıktır. Analjezik seçimi ağrını  iddetine göre basamak prensibi doğrultusunda yapılmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü’nün basamak tedavisine göre,

  1. Birinci basamakta; nonsteroidantiinflamatuar ilaçlar ve parasetamol yer alır. Bununla hastanın ağrısı geçmiyorsa tedaviye
  2. İkinci basamakta; zayıf opioid ilaçlar (kodein, tramadol) eklenir.
  3. Üçüncü basamakta; ilaçlarla ağrı azalmıyorsa üçüncü basamak tedaviler (güçlü opioidler- fentanil, morfin) balanır.

Her basamakta tedaviye destek olacak, kendisi analjezik olmayan ancak ağrılı durumlarda kullanılan adjuvan ilaçlar da eklenebilir. Basamak değişimi için en az 24 saat geçmelidir.

Her 3 basamak tedavide adjuvan ilaçlar kullanılabilir. Analjezik seçiminde ağrının nedeni ve niteliği dikkate alınmalıdır. Analjezik kullanımında öncelikle oral yol tercih edilmelidir. Analjezik dozu kişiye göre özgü olarak belirlenmelidir. Analjezikler düzenli zaman aralıkları ile ağrı balamadan alınmalıdır. Yan etki profilaksisi ve tedavisi yapılmalıdır. Adjuvan ilaç ;

  • Antidepresan,
  • Antikonvulzan,
  • Nöroleptik,
  • Kortiko steroid,
  • Oral ve lokal anestezikler,
  • Anksiyolitik ilaçlar

kullanılmalıdır. Hasta ve hasta yakınlarının gereksiz korkuları giderilmelidir.

B. DİGER UYARANLAR İLE AĞRI TEDAVİSİ

  1. Dokunma.masaj türü düşük volumlü uyarılarla ağrının engellenmesi. Büyük senzorik yolların taktil uyarılması aynı bölgede ağrı iletimini engeller.Ovalamak sıklıkla ağrıyı azaltır .Periferik dokunma almaçlarından gelen kalın duysal reseptörlerin uyarılması, ağrı sinyallerinin iletimini bastırır.
  2. Cilde dıştan uygulanan ilaç ve benzerleri. Linamentler, karanfil yağı vb. almaçların çevresini, kimyasını değiştirir ve uyarılabilirliğini etkiler.
  3. Hipnoz
  4. Akupunktur
  5. Düşük voltajlı elektrik uyarıları
  6. ESWT;Şok ses dalgaları Substans P denen ağrı ileti maddesini azaltarak,dolaşımı artırarak ağrıyı giderir.
  7. Düşük Doz Lazer(DDL);ESWT ile aynı mekanizma üzerinden etkir.
  8. Nöral Terapi;Yansıyan ağrıda;İnsizyon yeri veya ağrılı organa citanest ,lidocain enjeksiyonu.

C. GİRİŞİMSEL İNVAZİF YÖNTEMLER: Hastanın ağrısının yerine ve etyolojisine yönelik somatik ve sempatik sinir blokları (stellat ve sfenopalatin blok, torakal, lumbal sempatik blok, çölyak ve splanknik, superiorhipogastrik ve ganglionim par blok), faset median sinir blokları, epidural ve spinal bloklar, trans foraminal enjeksiyonlar, periferik sinir blokları, radyofrekans termokoagulasyon ile faset blok, dorsal kök ganglionuna radyo frekans termo koagulasyon, intra diskal radyo frekans termokoagulasyon ve  port- pompa sistemleri gibi çeitli teknikler uygulanabilir.

 Sonuç olarak;Üroloji pratiğinde sık rastlanan böbrek,üreter ,mesane taşı ve üretra taşı ağrılarında ilaçlı tedaviler yukarda anlatılan algorimde tedavi edilebildikleri gibi.

Kronik prostatitteki yangılı ağrılarda ilaçlara ilave olarak ESWT,DDL uygulamaları ağrı tadavisine %85’e varan oranlarda katkı sağlarlar.

Tedavi edilemeyen tümör veya yayılımı ağrılarında nadir de olsa girişimsel invazif ağrı sağıtım yöntemlerine başvurulur.

Hastalığın tam tedavi edilemediği durumlarda bile ağrının ivedilikle çözümlenmesi gereken “tıbbi acil sorunlar” arasında olduğunu aklımızdan çıkarmamalıyız bununla birlikte taşa bağlı böbrek ve üreter kolik ağrılarında dayanabileceğimiz kadar ağrıyı hoş görmeliyiz.Taşlar düşerken hafif ağrının fayda sağladığını da akılda tutmalıyız.Ağrısız ve acısız günler dileklerimizle…………

 

admin