GENİTO ÜRİNER SİSTEM TÜBERKÜLOZU

GÜS TÜBERKÜLOZU (tüberküloz) insanlığın bilinen en eski hastalıklarından bilidir. Hemen her tarih döneminde ve hemen her toplumda büyük sağlık sorunları yaratmış olan bu hastalık yüksek mortalitesi nedeniyle özellikle yut dışında katillerin başı ,büyük beyaz veba olarak bilinirken,ülkemizde “ince hastalık”  olarak adlandırılmaktadır. Ayıca tüberküloz biçok hastalığı taklit edebilmektedir.

KLİNİK;Tüberküloz mikrobu (Tb) en çok ve öncelikle akciğerleri tutmaları nedeniyle Akciğe Tb,tüm diğer oganlardaki tb ‘ye de Akciğer Dışı Tb denilir.Akciğer dışı tüberkülozlaın %30 kadarı böbeklerde yerleşir.

Görülme  Sıklığı;Dünya nüfusunun 1/3‘si Tbc basili ile enfektedir       (Prevalans).Her yıl 8 milyon insan bu hastalığa yakalanmaktadır (İnsidans). 2 milyon insan ise bu yüzden 1 yılda ölmektedir.Ülkemizde ise 2002 verilerine göre 18.043 tüberkülozlu yeni hasta olduğu ( İnsidans ),görülme sıklığının ise yüzbinde 27 saptanmıştır (İnsidans). Bu  hastalığın önemli bir halk sağlığı problemi olduğu  ve çoğu hastalıkları taklit ettiği,kolayca gözden kaçabileceği daima akılda tutulmalıdır.

Akciğer Tbc tanısı ortalama 3.5 yılda konulabilmekte.Ayrıca Akciğer tüberkülozundan ortalama 8 yıl sonra (2-20 yıl ) GÜS tutulumu yapar ve birinci sıklıkta   böbrek tüberkülozu görülür. Tedavi edilmez ise böbrek fonksiyon dışı kalabilir.İlk başta tanı konulur ise anti tüberküloz ilaçlar ile kolaylıkla tedavi edilirler.Gecikilmiş durumlarda ise cerrahi tedavi gerekebilir.
Patogenez ;Mycobacterium tüberkülozis denen Gram(-), zarflı bakteri tarafından oluşturulan hastalıktır. Asite ve alkole dirençli, aerobik mikro aerofilik, sporsuz, hareketsiz, Ziehl-Nilsen ile boyanan, Lövenstein besi yerinde  2-6 haftada üreyen, damlacık ile bulaşan bir organizmadır .

Primer Tbc: Basil alveole ulaşınca önce lökosit ve makrofajlardan oluşan non-spesifik bir reaksiyon oluşur. Daha sonra lökositler  sayıca azalır. Makrofajlar artar. Epiteloid hücrelerle birlikte “tüberkül” (yumru) oluşur. Takiben langerhans

dev hücreleri, etrafın lenfositlerle çevrilmesi, merkezde kazeifikasyon nekrozu ve kalsifikasyon ile tipik lezyon oluşur. Bu odak basillerin ilk olarak yerleştiği primer odak veya Ghon odağı olarak bilinir. Subplevral tüberkül (primer odak, Ghon) + hiler lenf nodule tutulumuna “primer kompleks denir. Bu lezyon ya hemotojen yolla yayılır yada kalsifikasyonla iyileşir.

Tek bir basilin bile ateke ettiği dokularda çeşitli lezyonların geliştiği görülmüştür. Böbek Tb Kan yoluyla (hematojen ve lanfojen) her iki böbreğe ,kortikal alana yayılması ile oluşu.Burada da sıklıkla JGA’ı tutar. Organ tutulumu açısından böbrekler ;Lenfatik sistem ve plevrayı takiben sekonder olarak, 3. sıklıkla tutulur.Akciğer tb’ den sonra %3  oranında GÜS tb (Genito Üriner Sistem Tb) gelişir.Üriner sistem içerisinde de sıklıkla böbrek tutulumu görülür. (%80 ). Son dönemde Camcı macunu böbrek (putty kidney) oluşur. Gelişen  Kazeo kavernoz patoloji nedeniyle.Otonefektomi gelişir.

Tb 2. Sıklıkla üreterlerleri  (%30 ),3 .sıklıkla mesaneyi tutar(%20) ve her türden idrar kesesi hastalığını taklit eder.Daha az olarak da erkeklik yollarını ve testisleri tutar (%10). Uyuyan basillerin aktivasyonu ile tb hastalığı oluşur.Basiller böbreğin iç yapısında bozukluk yaptıkça üretere ve oradan da mesaneye idrarla beraber geçerler. Bu geçiş esnasında üreterlerde striktürlerin (darlıkların) gelişmesine,Mesanede enflamasyona ve kontraktüre (büzüşmesine neden olurlar.

Prostatta primer hematojen yayılımla da lezyonlar oluşabilir.

     Lezyon Tipleri

1. Fibroenduatif
2. Dissemine noduler
3. Kazeokavernoz:En sık bilinen
4. Milier

Semptomlar ;Genitoüriner tüberküloz yavaş ilerleyen bir hastalıktır ve genel likle primer (birincil) akciğer enfeksiyondan 15-20 yıl sonra ortaya çıkar. Bu süre 35 yıl veya daha fazla da olabilir.

• GÜS Tbc %50 kadarı 20-40 yaşında görülür
• Erkeklerde 2 kez daha sık görülmektedir
• %10 taş hastalığı ile beraberdir.
• %15 idrar yolu basit enfeksiyonuyla birliktedi.
• Hastaların %80’i tanı sırasında semptomatiktir.
• Yaygın bilateral (çift taraflı ) tutulum olmadıkça renal fonksiyon normal kalır.
• %50 hastada makroskobik hematüri (gözle görülür idrar kanaması) vardır.
• Bu semptomlar hastalık ileri evreye ulaşana kadar görülmeyebilir, hatta hastalar asemptomatik olabilir.
• Ağrı olması, ileri hastalığın göstergesidir.
• Vas deferens tutulmuşsa muayenede nodüler veya tespih tanesi gibidir.
• Prostat ve epididim sert, noduler olabilir.
• Skrotumda akıntılı fistül olması, tüberkülozun başka bir bulgusudur. Üretra tutulumu nadirdir ve voiding sistoüretrografi ile gösterilebilir. Penis tüberkülozu yüzeyel ülser şeklindedir ancak alttaki dokuları tutabilir. Malignensi olasılığını ekarte etmek için biyopsi ile tanı konulmalıdır. Kadın reprodüktif organlarındaki lezyonlar ektopik gebelik veya steriliteye neden olabilir.

Laboratuar

• %90  idrarda eritrositler, lökositler ve asit pH görülür.
• İdrar  kültürlerinde etkeni E. coli olan süperenfeksiyonlar %20 oranın da bulunabilir.
• Hastaların sabahki ilk idrarından mikobakteriler için spesifik kültür ya pılmalıdır. Tek kültürün pozitif olma oranı %73’tür. 3 gün ilk idrarda yapılan spesifik kültür ile tanının başarı şansı %90’a çıkartılabilir. 24 saatlik idrar toplanarak yapılan testlerde daha iyi sonuçlar alınamamıştır. Yine 3 gün, sabahki ilk idrar örneği Ziehl-Neelsen, Kinyoun veya fluorokrom ile boyanarak aside dirençli basil araştırılabilir.
• Son yıllarda hızla gelişen PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) testi, tanıda oldukça güvenilir ve hızlı bir yöntemdir (%96).
• PPD Deri testi genitoüriner tüberkülozlu hastaların %15 kadarında nonreaktif olabilir. %20-50 hastada ise akciğer grafisinde pulmoner hastalık görülmez.
• Direkt grafide, tüberkülomlardaki zayıf kalsifikasyonlar görülebilir.

• Kontrastlı grafilerde(IVP) %93 anormal bulgu verir. Tanıdaki standart testtir. toplayıcı sistemlerde darlıklar, dilatasyonlar ve parankimde bozulmalar saptanır. Kalikslede güve yeniği manzarası görülür

• Geç dönemde ise böbreğin tamamen fonksiyonunu yitirmesine yani otonefrektomiye neden olur.
• Üreterdeki değişiklikler ise tek ya da multipl darlıklar, dilatasyon ve tespihleşme ya da tirbuşon görüntüsüdür.

• Mesane küçük ve kontrakte olabilir. Nonfonksiyone böbrekleri görüntüle mek için antegrad ya da retrograd pyelografi yapılabilir.

• MR veTomografide

Solda İV.Tomografide; böbrek üst kalikste “güve yeniği” manzarası , kalsifikasyon ve sağ üreterde genişleme.Sağda

Tomografide kaliseal dilatasyon,parankim kaybı,üotelial kalsifikasyon .

                           CT de bilateral tb;infindibuler stenoza bağlı hidronefroz.Solda son dönem böbrek ve kalsifikasyon

• Sistoskopide, genellikle üreter orifislerinin çevresine yerleşmiş 3 mm.’den küçük ülser ve nodüller görülebilir. Orifisler anormal, mesane mukozası yaygın olarak enflamasyon ve ödemli olabilir.

Ayırıcı Tanı

–        Kronik nonspesifik sistit veya pyelonefrit

–        Akut veya kronik nonspesifik epididimit

–        Üretral sendrom, interstisyel sistit

–        Böbreklerden birinde veya her ikisindeki nekrotizan papillit

–        Schistosomiasis

Komplikasyonlar

–        Renal tüberkülozun perinefritik alana yayılması ile perinefritik apse ve lomber fistül gelişebilir.

–        Üreterde oluşan darlıklar nedeniyle hidronefroz ve sonunda nonfonksi yone böbrek (otonefrektomi) tablosu ile karşılaşılabilir.

–        İleri evrede bilateral böbrek tutulumu ile kronik böbrek yetmezliği gelişebi lir.

–        Bazen enfeksiyona sekonder böbrek taşları görülebilmektedir (%15).

–        Mesane tutulmuşsa zamanla düşük kapasiteli kontrakte mesane oluşur.

–        Epididim, veya ductus deferens tutulumunda obstrüksiyona bağlı infertili te  gelişebildiği gibi, kronik skrotal fistüllere de sık rastlanmak tadır.

Tedavi

1. Genel kurallar ;Antitüberküloz tedavinin ana amacı aktif hastalığı hızlıca tedavi etmek ve çok kısa zaman periyodu içinde hastalığı aktif olmayan döneme sokmaktır.

–        Tedavinin erken döneminde rezistan mikroorganizmaların oluşumunu engellemek için sinerjistik etkili birkaç ilaç birlikte kullanılır.

–        İlaçlar kullanılırken iyileşme döneminde özellikle üreter 1/3 distal kısmında olmak üzere üreteral darlık ortaya çıkabilir.

–        Tüberküloz striktürleri perkütanöz veya transüretral dilatasyon tekniklerine elverişlidir.

–        Antibiyotik tedavisine rağmen çok kısa zamanda ilerleme eğilimi gösteren genitoüriner tüberküloz vakalarında cerrahi müdahale gerekebilir.

1. Standart Tedavi ; Önceleri medikal tedavi en az 2 yıl süreyle verilmiştir.   ilk 2-3 ayda 3 veya 4’lü kombinasyon uygulayıp daha sonra 2 ajanla idame tedavisi yapılır.
2. Tedavide kullanılan ilaçlar; 3 ana grupta toplanabilir:

–        Primer ajanlar: Bakterisid etkilidirler. Rifampicin, isoniazid (INH), pyrazinamide ve streptomycin bu gruptandır.

–        Sekonder ajanlar: Bakteriyostatik etkilidirler. Bu gruptaki ajanlar ethambutol, ethionamide, cycloserine ve viomycin’dir.

–        Minör ajanlar: Bu gruptaki bakteriyostatik etkili ilaçlar kanamycin ve thiocetazone’dur.

Tedaviye isoniazid, rifampicin, ethambutol veya isoniazid, rifampicin, pyrazinamide ya da isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin kombinasyonlarından biriyle başlanıp, idame için isoniazid ve rifampicin kombinasyonu kullanılabilir. Tedavi sırasında ilaçlardan birine direnç gelişirse, aynı gruptan başkasıyla değiştirilir. Bu ajanların ortalama erişkin dozları aşağıda verilmiştir:

–        Isoniazid (INH):   300 mg/gün, tek dozda, oral.

–        Ethambutol:   1200 mg/gün, tek dozda, oral.

–        Rifampin:   600 mg/gün, tek dozda, oral.

–        Streptomycin:   1g/gün, tek dozda, IM.

–        Pyrazinamide   1.5 – 2 g/gün, tek dozda, oral.

–        Antitüberküloz ilaçların özellikleri tabloda görülmektedir. Tedavi rejimlerine B6 ve C vitaminlerinin eklenmesi unutulmamalıdır.

1. Takip ;Tedavinin tamamlanmasından sonraki 3., 6. ve 12. aylarda hastalar görülmeli, idrar kültürleri yapılmalı ve aside dirençli bakteriler aranmalıdır. Böbrekler, üreterler ve mesanenin durumu da radyografik çalışmalarla incelenir.